건강보험제도개혁특별위원회    설치및운영등에관한특별법 제안

2003. 4. 18

한나라당 정책위원회

< 제목차례 >

Ⅰ. 서 론

1. 검토배경	1

2. 검토범위 및 방법	3

Ⅱ. 정책진단

1. 제도 현실에 대한 상황인식	4

2. 건강보험 개혁에 대한 시대적 요구	6

3. 정책노선의 혼돈	13

4. 개혁 입법의 필요성	16

5. 법 구성체계 상의 한계	19

6. 건강보험법의 구조적 한계	22

7. 특별법으로 표출된 건강보험법의 한계	23

8. 보험료 부담 등 재원조달체계상 한계	26

9. 재정건전화특별법 반성	27

10. 정책결정 시스템의 문제점	29

Ⅲ. 결 론	38

1. 21세기 의료보장을 포괄하는 개혁입법	38

2. 의견수렴 과정의 필요성	40

3. 지속가능한 건강보험 개혁방안을 기대하며	42

〈 참 고 문 헌 〉	44

별첨 : 국민건강보험제도개혁특별위원회설치및운영등에관한특별법안

Ⅰ. 서 론

Ⅰ. 서 론

1. 검토배경

우리나라 사회보장제도의 근간이라고 할 수 있는 건강보험제도가 2000년 7월부로 관리체계에 대한 지루한 정책논쟁의 종지부를 찍고 통합건강보험관리체계로 출범했다. 그러나 통합정책은 동반 도입이 추진된 의약분업과 함께 심각한 재정파탄으로 정책실패 위기에 직면하고 말았다. 정부에서는 2003. 7월로 예정된 재정통합과 업무체계 일원화 등 통합정책의 완성이라는 의미를 부여하고 이를 강력하게 추진하고 있다. 이를 위해 통합정책을 실질적으로 주도했다가 정책실패의 책임을 지고 퇴진했던 전(前)복지부장관을 책임자로 추진기획단을 구성, 다양한 외부전문가까지 동원하는 홍보대책 등으로 부산한 움직임을 보이고 있다.

Ⅰ. 서  론

이미 각계 전문가들과 학자들에 의해 정부, 여당의 주요 실패정책인 의약분업과 건강보험 통합정책에 대한 다양한 진단과 처방을 내놓은 바 있다. 그러나 근본적인 원인에 접근이 이루어지지 못한 채, 통합과 조합방식으로 일컬어지는 양집단의 입장 차가 워낙 크고 확고하여 정치권에서나 누구도 쉽게 화해를 모색해 볼 여지가 없어 보인다.

우리 당은 전국민을 대상으로 하는 사회복지정책으로서의 근간이라 할 수 있는 건강보험제도에 대한 고민을 계속하는 가운데 정치적 관점에서 다음과 같은 몇 가지 중요한 사항을 정리할 수 있었다.

첫째는 각 집단의 대립양상이 사회·경제적 관점의 문제라기 보다는 대단히 이념화된 집단간의 정치적인 문제라는 점이다. 이것은 그간 의료와 보험전문가들의 다양한 분석과 대안마련에도 불구하고 아무런 상황의 호전이 없다는 점, 정책대안의 옳고 그름의 문제를 떠나 정책관련집단의 이익의 문제로 대치되어 있는 상황의 문제였다.

둘째, 전통적 행정이론에 따라 □결정된 정책은 집행된다□는 정부, 여당의 안일하고 시대적으로 뒤떨어진 인식이 정책실패의 중대한 원인을 제공했다는 점이다. 문민정부 출범이후 시민·사회단체를 중심으로 국민들의 현실 참여가 급격히 신장되면서 이해집단의 정책불응이 두드러지게 빈발하고 있다. 따라서 정책당국은 과거 정책목표의 타당성 등 내재적요인에만 주로 비중을 두었던 반면, 과정적요인으로서 이해집단간 분쟁에 대해 정치적능력을 발휘, 효과적으로 조정능력을 발휘하지 못하고 오히려 정책변화로 이익을 취하는 집단과 연대하여 일방적이고 권위주의적인 태도로 정책순응을 강요함으로서 극단적인 사회분열이 초래되고 있다.

셋째, 정책결정과 집행과정의 비민주적 절차의 문제를 들 수 있다. 통합을 주장하는 측은 1998. 2월 노사정합의를 근거로 정책결정과정에 하자가 없음을 주장하고 있으나, 이후 통합 직전 근로소득자 계층을 중심으로 통합정책에 대한 심각한 저항과 반대의견이 대두되었던 상황을 외면하고 정부 여당의 국민건강보험법 날치기 통과(□99. 1. 21) 한 사실 또한 절차상의 심각한 흠결을 부인할 수 없는 근거라고 할 수 있다.

넷째, 건강보험법 틀 자체가 건강보험제도를 둘러 싼 여러 가지 정책실패에 상당한 원인을 제공하고 있다는 관점이다. □63년 제정 된 의료보험법은 직장가입자를 대상으로 설계된 보험자 중심의 틀에서 적용대상의 확대, 시대적 변화에 따른 용어정리정도의 변화를 반복하면서 보완된 법체계를 갖고 있다. 이러한 법으로 전국민을 대상으로 하는 21세기 의료보장의 실현이 근본적으로 가능하지 않다.

다섯째, 현행 건강보험체계로 제도유지가 불가능하다는 점이다. 통합론자들의 주장과 같이 재정통합이 재정확충과 재정안정을 확보하는 것과는 무관한 다른 차원의 추상적 가치 즉, 형평성 제고, 사회연대, 사회통합에 기여할 수 있다는 주장이며 이 가운데 상당부분의 가치는 통합과정에서 이미 심각한 훼손을 입은 상태이다. 정책실패 현상 출현에도 근본적인 대책마련보다는 응급조치로 일관했고 여론진화에만 몰두함으로서 문제의 근본원인은 상존함으로서 악순환을 거듭하고 있다

여섯째, 현행 건강보험법은 재정건전화특별법에 의지하여 유지되고 있는 불완전한 법으로서 특별법 시한인 2006말 이후 국민의료보장이 불가능하게 된다. 따라서 그 이전에 법개정이 불가피하다. 그러나 국고확보를 골자로 하는 특별법 내용을 건강보험법에 삽입하는 정도의 미봉책으로 재정안정이나 제도안정이 불가능하다는 상황인식에 따라 조기에 개혁법안 마련의 논의가 필요하고 이를 위한 이론적 근거들을 정리하는 작업이 필요했다.

2. 검토범위 및 방법

검토배경에서 언급한 바와 같이 건강보험제도와 관련된 보건, 경제, 사회학적 측면의 많은 전문가적인 분석들을 흔히 접할 수 있으며 이에 대한 연구 검토가 전혀 부족하지 않다고 본다. 다만 이러한 결과물과 노력들이 작금의 문제들을 근본적으로 규명하거나 해결하지 못하고 있다는 것이다.

그 원인은 문제의 원인규명보다 현상진단과 대증요법에 관한 접근에 그쳤기 때문이다. 건강보험제도 관련 검토범위는 인구변동 등을 비롯하여 경제상황, 공급량과 공급가격 즉 수가에 이르기까지 실로 그 분야가 대단히 전문적이고 복잡한 구성을 갖고 있었다. 따라서 전반적인 분야를 다루는데 한계가 있다는 인식에서 의료, 약제 등 전문가 집단이 다루어야 할 부분에 대해서 무리한 접근을 지양했다. 다만 정치권이 국회라는 입법기구를 통한 입법활동과 정책을 결정, 수립하면서 정책을 집행하는 국가기관을 지도, 감독하는 본래의 역할을 통해 국민에 봉사한다는 역할인식에 근거하여 정치권 스스로 해결 가능한 방안을 모색하고 구체적인 대안을 마련, 제시하고자 했다.

금번 작업과정을 통해서 정책결정과정의 투명성과 객관성을 확보하는 일이 정책의 승패를 좌우하는 대단히 중대한 문제 인식을 더욱 확고히 하게 되었고 본 검토 보고서의 결과물로서, 전국민을 대상으로 하는 정책의 중요도에 입각하여 개혁입법을 위한 특별기구 설치를 제안하게 되었다. 여기에는 입장을 달리하는 각계의 국민대표를 포괄하는 기구로 운영하면서 비록 그 과정이 순탄하지는 않을 수 있으나 현 건강보험 정책실패의 원인이 국민 수용성을 확보하기 위한 배려와 입장을 달리하거나 정책에 불응하는 집단과 계층에 대한 조정과 설득에 지나치게 소홀히 했던 문제점을 극복하기 위한 절차인 만큼 그 절차가 용이한 지 여부는 그리 중요하지 않다고 볼 수 있다. 절차상의 번거로움을 이유로 논의과정을 피해가려 한다면 결국 정책목표 이전에 사회연대, 통합이라는 보다 근본적인 문제에 심각한 문제가 발생하게 되고 정책실패의 전철을 밟게 될 것이다.

Ⅱ. 정책진단

Ⅱ. 정책진단

1. 제도 현실에 대한 상황인식

지난 5년간 보건복지분야에서 가장 큰 사회적 반향을 일으킨 정책은 건강보험 관리체계통합, 의약분업, 국민기초생활보장제를 들 수 있다. 이들 3대 정책의 실시를 계기로 건강보험과 의료급여 진료비가 급증하여 재정적 위기가 초래되면서 국고지원 확대 등의 조치로 인한 의료보장 예산의 심각한 압박을 가져왔다. 물론 이러한 재정부담은 상당기간동안 양적 확대에 치중한 정책기조로 억제되어 왔던 비용의 상승이 일시에 집중되면서 소위 이들 3대 개혁조치들의 사회적 비용과 편익의 크기에 대해서는 여전히 논란이 되고 있다. 우여곡절 끝에 2000.7.1 출범한 건강보험통합은 단순히 의료보장의 기본틀이 변경되는 형식적인 변화에 그치지 않고 치료적 서비스 제공을 위주로 하던 □의료보험□에서 건강증진, 질병예방, 재활을 모두 포괄하는 □건강보험□으로 변화되는 것이어야 한다.

그러나 건강보험의 출범 3년이 경과된 현 시점에서 회고해 볼 때, 당초 통합건강보험 출범의 정책목표에 얼마나 접근하고 있는지 구체적인 성과를 제시하기가 어렵다. 오히려 새로운 정책목표를 반영한 국민건강보험법은 시행 3년이 채 되기도 전에 수차에 걸쳐 기본내용에 대한 개정이 있었고 재정확충에 대한 배려 부족으로 인한 사상 초유의 재정파탄을 초래하여 국고와 담배부담금 등을 긴급투입하기 위한 특별법이 제정되기도 했다. 이는 결국 관리체계와 재정통합을 골자로 하는 건강보험제도가 당초의 명분과 달리 재정의 건실화라든지, 관리효율의 극대화 등을 담보할 어떤 구체적인 정책수단도 마련하지 못했다는 것을 건강보험제도 현실이 이를 입증하고 있다.

사회보험제도의 재정조달방식은 수혜자부담원칙에 따라 국민들의 의료이용이 증가하여 보험료 인상요인이 발생했다면 이로 인한 보험료 인상을 받아들이는데 대해 이견이 있을 수 없다. 그러나 국민들에 대한 충분한 수용성 확보 없는 상태에서 성급한 의약분업과 수가인상으로 초래한 재정부담은 국민들의 입장에서는 구체적인 서비스개선 없이 이용절차만 번거러워지고 비용조차 인상되는 결과를 초래함으로써 정부정책에 불응하는 빌미를 제공하고 말았다. 정부가 스스로 판단하고 선택한 정책으로 말미암은 재정부담을 국민이 부담할 이유가 없다는 저항을 유발하여 재정적자의 만성화가 불가피해졌다.

더욱이 신(新)정부는 기존의 적자재정으로 인한 부담과 함께 건강보험 보장성을 80% 선으로 제고하겠다는 공약을 내놓은 바 있기 때문에 어떤 형태로든 획기적으로 재원을 마련하여 재정수지의 균형을 이루어야 하는 딜레마에 빠져 있다. 또한, 재정건실화를 달성키 어렵게 하는 의료환경적 요인 - 인구고령화, 소득·생활수준향상에 따른 국민들의 의료서비스에 대한 욕구 증대, 공급자들에 의한 양질의 신의료기술 도입에 따른 수요 창출 등 - 기존의 증가율을 상회하는 재정부담의 요인으로 작용할 것이다.

한편, 건강보험정책은 금년 7월 1일로 예정된 재정통합 추진을 위하여 전직장관을 책임자로 하는 정부차원의 기획단까지 구성하여 대국민 홍보와 저항세력을 대상으로 일전의 태세를 갖추고 있는 상황이다. 2000년 7월 미완의 과제를 담보로 강행된 재정통합은 1년 6개월 간의 유예기간에도 불구하고 소득파악율의 제고라든지 단일보험료 부과체계개발에 아무런 진전을 보지 못한 채, 우선 선언적으로라도 당초 예정된 일정대로 통합을 추진한다는 방침을 확인하고 있으나 일련의 개혁의 성과로 국민들의 지지를 획득할 아무런 성과를 내세울 만한 것이 없어 재정통합을 홍보하는 일간지 광고카피를 채울 문구들을 나열하는 일이 정부로서는 가장 곤혹스런 대목이다.

또한 현행 제도상황에서 추진되는 재정통합은 이원화된 가입자 직역에 따른 이해관계, 의료소비자와 공급자간의 이해관계가 복잡하게 얽혀있을 뿐 아니라 재원을 확보하는 과정에서 누가 어떻게 부담할 것이냐 하는 문제로 인해 심각한 직역간 구체적인 충돌과 대립이 불가피하게 될 것이다. 최근의 각종 여론조사에서 정부의 건강보험통합정책에 대한 부정적 여론이 과반수를 넘는 결과들이 발표되고 있어서 과연 이러한 상황에서 제도개혁의 완성이라고 일컬어지는 재정통합과 관리체계 일원화 등이 유종의 미를 거둘 수 있을 것인지 회의적인 여론이 득세하고 있다. 이러한 절박한 시대상황에 직면하여 제도 전반에 걸쳐 건강보험제도의 정책방향과 수단들이 과연 적절했는지에 대한 근본적인 문제제기를 비롯하여 건강보험의 역할과 기본구조에 관해 새로운 인식, 현 건강보험 체계를 규정하는 국민건강보험법과 운영현상 진단과 전망, 그리고 이를 슬기롭게 해결할 수 있는 새로운 정책대안 등 일대 개혁차원의 논의가 필요한 상황이다.

2. 건강보험 개혁에 대한 시대적 요구

건강보험제도가 추구하는 목표는 크게 3가지로 요약할 수 있다. 첫째는 의료서비스의 양적·질적 만족도이고, 둘째는 진료비의 과도한 상승이 억제되어야 하며, 마지막으로 보험료부담의 형평성이 달성되어야 한다. 건강보험 등 사회보험제도는 태생적 모순에서 비롯되는 문제들로 인하여 접근·해결방향에 따라 추구하는 목표와 괴리되거나 합치될 수 있다. 즉, 비용부담과 급여가 개인의 소득과 연계된다는 점에서 능력·형평원칙을 한 축으로 하면서, 사회통합과 최적수준보장이라는 소득재분배의 원칙을 다른 한 축으로 하는 이질적 성격이 결합되어 잦은 충돌이 발생한다. 부담수준과 급여수준을 둘러싼 형평성 시비는 이러한 충돌의 모습으로써 각 계층간 갈등이 확대되면서 이러한 갈등을 조화하고 서비스의 질 향상과 효율성 제고를 위한 관리운영체계의 개선이 핵심쟁점으로 대두된다.

최근 건강보험에서 확산되고 있는 재정불안은 건강보험이 추구하는 3대목표의 달성에 앞서 건강보험의 정당성과 목적에 대한 의문 그리고 더 나아가 국가정책과 정치에 대한 불신의 핵심고리로 작용하고 있다. 금년 7월1일 재정통합을 둘러싸고 극단적으로 대립하고 있는 현실 - 이해가 엇갈리는 이익집단은 물론 정치인과 언론도 상반된 견해로 의견접근이 어려운 상황이고, 국민들은 이와 달리 급여의 확대와 부담증가의 최소에 관심이 있음 - 과 그간의 건강보험 현상에 대한 왜곡 속에서 방향감각을 되살려 긴 안목으로 건강보험을 조망할 필요가 있다.

건강보험은 ① 형평성 제고 즉, 균등한 의료서비스에 대한 접근(사회연대성)와 부담의 형평성(소득재분배) ② 효율성 제고 즉, 의료서비스 제공의 효율성(의료수가와 진료량의 안정과 비용상승의 억제), 의료의 질 향상과 환자의 선택권 보장 및 관리운영의 효율화 ③ 국민건강수준의 향상 등 다양한 목표와 서로 상충되는 목표를 우리의 역사적·사회경제적·문화적 배경에 따라 조화롭게 운영돼야 한다. 건강보험의 현재와 미래를 생각할 때에 변화된 사회 속에서 건강보험이 어떤 역할을 하여야 하는지를 확인하여야 한다. 이를 위해서는 이미 일정한 역할과 과정을 거쳐 시행되고 있는 건강보험의 현재까지의 역할이 새로운 사회경제 환경 하에서 여전히 유효하게 유지될 수 있는 지에 대한 재인식이 요구된다. 즉, 건강보험제도는 사회경제여건이 변하고 있는 것을 고려하면서 사회적 위험의 경감이라는 불가결한 역할을 할 수 있도록 건강보험의 기본적 구조, 급여와 부담의 관계, 재원 등에 관해 재검토가 요구된다. 이를 통해 국민의 건강보험에 대한 불안을 해소하고 국민이 신뢰할 수 있는 지속 가능한 건강보험제도의 재구축이 요구된다.

건강보험제도는 지금까지 국민의 상호부조정신, 사회연대 의식의 기초 위에 유지되고 그 대상이나 범위, 급여내용 등을 확대하여 사회적 위험을 분산시켜 왔다. 이러한 역할 즉, 의료위험의 분산, 소득재분배, 사회안정과 경제적 안정·성장을 지지하는 기능을 다 했는지 와는 별개로 현재의 건강보험제도가 개인의 자립·자조노력을 기초로 한 국민연대에 실질적으로 기여했는지를 재평가하고 개혁을 단행함으로서 지속 가능하게 될 것이다.

□ 건강보험의 급여서비스는 개인의 자립·자조 노력을 보충하고 지지하는 안전장치로서 필요한 급여는 충실하게 보장하여야 한다. 자칫 과잉공급이나 도덕적 해이(Moral Hazard)가 발생하기 쉽고 일단 시작한 급여는 기득권익화 되기 쉽다. 건강보험이 국민전체로부터 지지를 받고 유지되기 위해서는 급여를 받는 자와 부담하는 자를 공평하게 배려하고, 관리운영측면에서 효율적인 제도가 되도록 하여야 한다.

□ 사회변화로 대두되는 노인의료비는 환자부담, 보험료 및 국가부담의 조화로 해결할 수밖에 없다. 아울러, 생애의 전 주기를 통한 의료보장을 진행하고 건강관리를 가능하게 하는 의료체계를 확립하는 것이 큰 과제이다.

□ 의료비의 지역간 격차, 병상수·고가장비의 범람 등 현재 의료현상에 대한 필요성, 효율성 측면의 재검토가 필요하다. 아울러, 국민이 양질의 의료를 안심하고 받을 수 있기 위한 의사와 환자간 신뢰관계 회복과 국민들의 의료정보에 대한 접근성을 획기적으로 제고하는 조치들이 바람직하다.

□ 건강보험의 원리는 가입자가 보험료를 부담하고 장래의 의료위험에 대한 사전준비를 상호부조로 대처하는 예방적 성격으로 개인의 자조노력을 보충하는 사회적 구조라 할 것이다. 즉, 급여와 부담이 조화롭게 연동되는 형태로 운영되어야 한다. 건강보험을 운영하는 보험자는 한층 효율화되어야 하고 국민에게 제공하는 서비스의 향상이 가능한 구조로 설계되어야 한다.

위와 같은 건강보험의 역할과 기본구조의 재인식은 당면과제이자 정책현안이 되고 있는 재정건실화와 재정통합의 합리적 해결의 관건이다. 그간의 단편적 통제방식으로 운영된 건강보험 운영의 틀이 한 두 가지 목표를 위해서는 효과적일 수 있으나 다른 목표들과는 대체로 갈등관계를 초래하여 제도전체를 흔들리게 할 수 있는 점을 고려해야 한다. 예컨대, 과거 조합별로 가입자들이 부담하는 보험료가 다른 형평성의 문제와 적정급여가 곤란하다하여 도입된 건강보험통합은 서비스의 질적 측면에서 하향평준화와 획일적 형평으로 인하여 오히려 본인부담을 높여 왔을 뿐 아니라 직역간 갈등과 상호불신, 의료소비자와 공급자 모두의 도덕적 해이, 의료공급자들의 불만이 더욱 커지는 상황이다.

□ 한편, 건강보험 건전화는 직·간접적으로 연결되어 있는 보건의료제도와 보건의료공급인프라가 뒷받침되어야 한다. 전체적인 보건의료시스템이 잘 조화를 이루어 나갈 때 건강보험이나 보건의료정책이 지향하는 효율과 형평, 의료의 질을 확보할 수 있다. 이러한 건강보험의 역할과 기본구조의 재인식에서 제안하고 있는 기본 메시지는 정책이 규제와 경쟁(유인)의 적절한 조화를 이루고, 건강보험의 당사자인 가입자·공급자·보험자 모두가 자율과 책임을 토대로 한 종합적이고 간접적인 방식으로 여러 가지 문제를 총체적으로 해결함에 있다.

□ 건강보험을 비롯한 사회보장의 기본원칙인 평등주의와 능력주의의 입장이 조화되어야 할 것이다. 모든 국민에게 동일 수준의 급여를 해야 한다는 평등주의(NHS)는 현실적으로 전제되기 어려운 - 각 개인의 소득이 균등하여 필요도의 차이가 없음을 바탕으로 하기 때문에 조세로 재원을 조달하여 기본적 수요를 제공한다(영국, 북유럽 등 국가의료서비스형 국가) 반면에, 능력주의 원칙은 모든 국민에게 기본적 수요만 급여화하고 그 이상의 필요도의 충족은 본인책임능력으로 위임한다는 것으로 소득이나 사고의 위험의 정도에 따라 기여와 급여의 차이를 둔다(독일, 프랑스 등 사회보험형국가)

□ 반면에 여타 사회보장과 달리 건강보험은 의료서비스라는 현물급여를 수단으로 하기 때문에 서비스 수요수준이 계층마다 다르기 때문에 현실적으로 보험료를 소득에 비례한다하더라도 실질적인 소득재분배 기능을 달성하기 어렵고, 치료비 보장에 있어 급여의 최소수준을 정하는 원칙을 고수하기 어렵다. 오히려 예방, 재활을 포함한 적정급여에 관심을 둘 수밖에 없다. 그런가하면 의료서비스가 주급여이므로 의료제공방법, 서비스 남용에 대한 조절 및 의료보수 등 지불체계 등이 연계 검토되어야 한다.

건강보험의 개혁은 이러한 역할과 구조적 기반의 재인식과 아울러 세계적 개혁추세에 부응하고, 인구 및 상병구조 변화 등 사회·경제체계의 변화에 의료체계와 재정체계를 정비, 부응하게 하는 방향으로 진행되어야만 건강보험 당사자의 불만을 극복하고 제도적 위기를 해소하여 지속 가능한 체계로 나갈 수 있다할 것이다.

□ 건강보험제도의 지속가능성

가장 먼저 현행 건강보험법에 의해 추진되는 건강보험제도가 지속 가능한 제도인지를 살펴보자. 현행 건강보험제도는 국고 50% 확보(담배부담금 포함)를 골자로 하는 2001년 제정된 건강보험재정건전화특별법에 의지하여 유지되고 있으며 2006년 이후는 법의 전면개편이 불가피한 상황이다. 건강보험제도가 2006년 이내 재정건전화를 이룰 수 있다면 기존의 건강보험법으로 복귀하여 제도운영이 가능하다면 별다른 문제가 없다. 그러나 국고지원비중이 전체재정의 20.6%(2002년 기준)에 이르는 상황에서는 국고지원을 특별법 제정이전의 수준으로 운영하기는 불가능한 구조로 고착되어 이를 포괄하는 새로운 법개정이 불가피한 것이다.

현 정부에서는 각종기구를 설치하여 건강보험재정을 비롯하여 관리체계 및 제도 전반에 관한 개선책을 모색하고 있다. 그러나 정부가 추진하고 있는 주요정책의 항목별 실현가능성과 제도의 안정적 발전에 기여할 수 있을 것인지 판단해 볼 때 근본적인 대안이 아니라는 결론에 쉽게 이를 수 있다. 현상이 초래된 근본적인 원인을 해결하려는 노력 없이 대증요법으로 일관함으로서 지속적으로 문제가 야기되는 상황이 반복되고 있다. 특히 정부는 지난 2월 18일 건강보험재정통합추진기획단을 발족, 재정, 조직관리위원회 및 지원협력위원회를 구성하여 2003년 7월 재정통합에 대비하고 있다.

그러나 기구구성원에서부터 특정인사가 주도하면서 통합을 지지하는 각계인사들만 구성, 새로운 대책을 논의하고 제도를 보완하는 노력보다는 그간의 통합을 강행, 마무리짓는데 에만 급급하여 이를 위한 세력의 규합과 홍보·선전에만 열을 올리고 있다. 논의내용들도 그간의 통합정책의 문제점을 검토, 보완하는 내용보다는 궁색한 논리를 포장하고 정책추진에 이의를 제기하는 집단을 어떻게 저지, 관철할 것인지에 대한 논의들이 위주가 되는 각종회의나 추진사항에 대해 마치 군사작전을 방불케 하는 보안과 방어적 태도는 사회통합과 사회연대를 주요 명분으로 하는 통합정책의 실체에 대해 의심의 눈초리를 보내지 않을 수 없다.

이러한 일련의 동향에서 정책현안이 갖는 타당성 이전에 정책결정과 추진방법 등과 관련된 비민주적 행태로 인한 사회분열과 갈등으로 인한 대다수 국민적지지가 불가능하고 이러한 상황에서의 정책추진은 성공할 수 없다는 확신을 갖기에 충분하다.

○ 재정적자의 만성화

세계적인 여론조사기관인 맥킨지&컴퍼니와 조선일보사가 지난해 6개월 동안 국내외 전문가 80명과 일반인 1,400명을 대상으로 실시한 여론조사 결과에 따르면 2002년 이후 건강보험재정적자가 계속 심화되어 2012년에는 수지격차가 11.6%로 매년 재정상태가 취약해 질 것으로 경고하고 있으며, 건강보험제도 전체에 대한 인식도면에서도 보험료 수준에 대한 불만이 63%로 진료시간과다에 이어 가장 심각한 불만사항으로 조사되어 보험재정안정에 적신호가 되고 있다.

○ 대립·갈등형 구도

특히 통합이후 재정분야의 가장 두드러진 변화로 보험료 인상논의에 있어서 과거 다보험자방식에서는 지역단위 조합별 보험료 조정이 이루어져 비록 가입자들의 국지적인 반발이 있다하더라도 정부의도대로 큰물의 없이 정책추진이 가능했던 반면, 통합 이후 연말 또는 연초 연례적인 보험료 조정과정에서 전국민적 관심이 집중되면서 인상저지에 따른 직접부담이 없는 시민·사회단체를 비롯하여 언론까지 가세, 보험료 조정을 어렵게 함으로서 2000년 통합 이후 정부나 공단이 목표하는 인상수준을 한번도 관철하지 못하고 결국 국고부담의 추가 내지 진료비 본인부담금 인상 등 편법적인 방법으로 부담을 국민들에게 전가하는 비정상적이고 극히 불안정한 형태로 제도가 유지되고 있다

재정확충대책의 정책방향은 직장피부양자제도 정비를 통한 보험료 부과기반의 확충과 5인미만 사업장 근로자를 직장가입자로 전환하는 방법을 통해 사용자부담으로 전환한 만큼의 국고를 확보하여 취약계층을 비롯한 노인의료비 등에 충당할 수 있을 것이다. 선진국의 경우 지역가입자 비중이 10% 이하로 제도를 운영함으로서 소득파악율의 문제나 불완전한 부과체계가 그다지 문제가 되지 않는다.

□ 선조치, 후보완 정책의 문제점

2000년 정부·여당은 일부 시민·사회단체와 함께 전국민을 대상으로 재정통합을 과대선전하면서 단일부과체계를 전제로 한 재정통합과 일부고소득계층을 제외한 대다수 가입자들의 부담이 줄어들고 국고부담 또한 경감되어 그 절감재정으로 교육분야를 지원할 수 있다고 홍보한 바 있다.

그러나 통합과정에서 단일부과체계 마련이 불가능하다는 사실을 공식 인정(한국보건사회연구원)하였으며, 국무총리실 산하에 소득파악특별위원회까지 설치하는 등의 노력에도 불구하고 추가 부담해야 할 고소득계층을 비롯한 소득파악율 제고에 아무런 성과가 없었다. 가입자들의 반발을 우려해 통합에 따른 보험료 인상을 노출하지 않기 위한 □한시적경감□ 규정으로 집단반발을 피해가는 등 근시안적 조치들은 심각한 재정고갈을 가중시키는 작용을 했다. 그 결과 전체 직장가입자들의 평균보험료 부담이 통합직전보다 인하되는 모순을 초래하는 등 졸속정책으로 재정적자 요인이 집중되면서 재정파탄을 자초하는 상황이 초래되고 말았다.

당초 2002년부터 재정통합을 계획한 바 있으나 재정통합을 위한 최소한의 여건조차 불비 되었다는 우리 한나라당의 판단에 따라 법개정을 통해 2003년 7월 이후로 유보한 바 있으나, 유예취지에 맞춘 아무런 준비도 없이 시간을 낭비하고 이원화된 현행부과체계를 적용하는 상식을 초월하는 일방통행식 정책추진을 시도하고 있다.

재정통합으로 집단간 부담의 형평성 제고나 재정확충이 용이하다는 주장과 추상적 가치로서 이른바 □사회통합, 사회연대□ 효과를 주장했으나 불분명한 정책목표로 인한 정책순응도 확보의 실패에 따른 전형적인 경향을 보이고 있다

후보완을 약속한 단일보험료부과체계는 정책추진의 명분의 주요요건에 해당하는 사항으로 이에 대한 이행이 어렵다면 약속을 환원해야 한다. 그러나 현 정책당국은 이원화체계로도 통합관리운영방식에 아무런 문제가 없다거나 다시 1년 이내에 단일부과체계를 제시하겠다는 신뢰할 수 없는 약속을 또다시 남발하고 있다. 일련의 정책추진태도에서 국민을 어려워하지 않고 □안 되면 그만□이라는 식의 국민을 한낱 정책실험 대상으로 인식하는데 아무런 부담감을 느끼지 않는 심각한 의식수준에 대해 우려를 금할 수 없다. 정책변경은 대단히 신중해야 한다. 정책은 전국민을 대상으로 하고 한번 채택된 정책은 막대한 비용과 각종 사회전반의 시스템의 변경을 초래하기 때문이다. 그러나 불행하게도 우리나라 정책들은 너무나 쉽게 정책변경이 채택되면서 기존의 시스템과 연계성, 이해당사자간의 조율에 소홀함으로서 사회전반이 대단히 불안하고 안정감을 상실한 분위기들로만 팽배한 현실이다.

〈표〉건강보험 통합관련 예측과 실제상황

구 분	예측 트랜드	2000년 통합 후 실제상황
재 정	부담형평성 제고	× 소득파악율 제고 실패 × 통합 후 저소득계층 포함, 전체 가입자 보험료 인상 ※ 전 국민 대상 보험료 조정 곤란 → 재정적자의 만성화
	단일부과 체계	× 단일부과체계 개발 실패(2000. 보사연 공식 인정) × 직장, 지역 이원화부과체계 적용 불가피 - 2003년 6월 이후 형식적 통합 추진
	국고지원 감소	× 통합 당해연도부터 의약분업 관련 추경 실시 - 2001년 특별법에 의한 국고지원율 50%로 증가
급 여	적정급여	× 재정파탄으로 급여수준 동결 수준 * 통합효과로서 급여수준의 관련성 부재 확인
의약분업	중장기 재정절감	× 성급한 도입으로 국민 수용성 확보실패 × 과도한 수가조정으로 재정파탄 원인제공 ※ 고가약제 사용 증가로 인한 급여비 지출 급증
효 율	관리효율 제고	△ 공단 지사 수, 인력 감축 → 관리비용 가입자 전가 × 노사, 노노간의 갈등 지속 → 생산성 저하 ※ 공단의 보험자역할 한계 노출
서비스	- 통합체계에 의한 서비스 개선	△ 통합전산망에 의한 서비스 개선 × 노사, 노노 간 갈등 지속
정치,사회	사회통합, 연대	× 통합 연착실패에 따른 극단적 사회갈등 초래

주 : △ - 예측 트랜드가 예상보다 미흡한 경우, × - 예측과 불일치

※ - 전혀 예측하지 못한 상황

건강보험정책의 경우 통합정책이 당초 목표와 달리 상당한 차질을 초래하여 제도유지 가능성에 대한 우려를 거론할 만큼의 심각한 상황에서도 통합을 주장하는 측에서는 기왕에 추진해 온 정책이기 때문에 어떤 형태로든지 마무리를 지어야 한다는 것이 통합명분을 붙들고 있는 궁색하고도 유일한 이유가 된다. 그러나 작금의 정책실패가 통합이라는 체계와 무관한 사항이라면 그 주장도 일부 설득력을 가질 수 있다. 그렇지만 통합정책실패가 통합시스템자체의 문제에서 비롯됐다는 점에서 현재와 같은 통합체제를 유지한다는데 대해서는 동의하기 어려운 이유가 되고 전면 재검토가 필요하다는 것이다.

3. 정책노선의 혼돈

건강보험정책과 관련된 양대 노선의 주장은 그 가치의 관점에 따라 형평과 분배에 비중을 두는 사회학자들과 효율에 비중을 두는 경제학자들로 확연히 구분된다. 각각의 논리들은 상당한 논거에 기초하고 있어서 일반인들로서 분별이 쉽지가 않다. 그러나 다음 몇 가지 점에서 이들의 문제 제기가 본질에 접근하지 못하고 있다.

첫째, 우리 건강보험제도가 직면한 재정고갈, 이해당사자간의 갈등 등 각종 문제가 우리나라에만 존재하는 특수한 상황이 아니라는 점이다. 우리와 다른 관리체계나 방식을 갖는 제도선진국들에서도 공히 재정부족, 공급과잉으로 인한 지출의 급증 등 대다수 공통적인 메뉴를 갖고 있으며 개혁방안 또한 일정한 범주 안의 유형들로 대동소이한 것들이다.

둘째, 양집단의 주장들은 상당히 이상적인 논거를 기초로 하고 있으나 현실문제에 대한 인식 부족에서 오는 대안의 비현실성이다. 사회보장의 문제는 대단히 구체적이고 현실적인 대안을 필요로 하는 사안임에도 이들의 논쟁은 연대, 형평 등 지극히 추상적인 가치에 편중되어 있다는 점이다. 아마도 이것은 사회보험정책들의 대부분이 도입과정에서부터 정치적 고려와 판단이 개입된 데서 비롯된 원인으로 보인다.

또한 각자의 논리를 주장하는 집단이 대단히 이념화되어 있거나 특정이익집단의 이익과 맞닿아 있다는 공통점이 있다. 직장과 지역가입자들의 이익을 대변한다는 명분 하에 노동조합이라는 수단으로 집단행동을 서슴지 않는 건강보험 공단종사자들의 과격하고 급진적인 행동을 국민들 편에서 이해하기 어렵다. 실제적으로 재정을 부담하는 당사자인 지역가입자나 직장근로자들은 특정관리체계에 대하여 그다지 집착하거나 적극적인 입장을 취하지 않는다. 다만 실질적으로 개인부담이 얼마나 초래되는가의 현실적인 문제에 관심이 있을 뿐이다.

Ⅱ. 정책 진단

□ 기형적 정책의 한계

건강보험제도는 크게 두 가지 형태로 구분할 수 있는데, 재원을 조세방식으로 조성하여 국가책임 하에 의료공급을 엄격하게 관리·통제하는 국가보건서비스방식(NHS)방식과 사(私)보험방식을 빌어 보험자와 공급자 및 가입자인 국민들이 계약형식에 의한 부담과 혜택을 특별법에 근거하여 적용을 강제하는 사회보험방식(NHI)이 있다.

국가보건서비스방식은 의료기관과 그 의료 종사 인력들이 대부분 국가소유이거나 공무원 신분으로 운영되는 체제로서 일반적으로 사회주의 국가들에서 선택하고 있는 방식이다. 의료보장의 범위는 사회보험방식에 비하여 넓은 편이지만 엄격한 의료전달체계와 공급의 통제로 인한 의료접근성의 문제점이 대두되고 있으며 공급자측면에서도 의료발전에 동기를 부여하는데 한계가 있어서 이로 인한 의료의 질적 저하 등에 따른 국민 불편이 문제점으로 대두되고 있다.

〈표〉 NHI와 NHS 비교

구 분	사회보험 방식(NHI)	국가보건서비스 방식(NHS)
적용대상관리	□ 국민을 임금소득자, 공무원, 자영자 등으로 구분 관리 (의료보호대상자 제외)	□ 전국민을 일괄 적용 (집단 구분 없음)
재원조달	□ 보험료, 일부 국고지원	□ 정부 일반조세
의료기관	□ 일반 의료기관 중심 □ 의료의 사유화 전제	□ 공공의료기관 중심 □ 의료의 사회화 전제 (의료비 : 공무원)
급여내용	□ 치료 중심적	□ 예방 중심적
의료보수 산정방법	□ 의료기관과의 계약을 위한 행위별 수가제	□ 일반 개원의는 인두제 □ 병원급은 의사 봉급제
관리기구	□ 보험자 (조합 또는 금고)	□ 정부기관 (사회보험청 등)
대표국가	□ 독일, 프랑스, 네델란드, 일본, 대만, 한국 등	□ 영국, 스웨덴, 이탈리아, 캐나다 등

반면, 사회보험방식은 가입자의 기여금 외에 일부 국고부조 및 목적세 등으로 조달하는 방식으로 공급을 대부분 민간자본에 의존하고 있다. 관리체계는 자영자, 근로소득자 등 소득형태별로 조합을 구성, 비교적 의료보장의 범위에 있어서 국가보건서비스방식보다 좁은 수준의 보장에 머무르고 있으나 공급자들이 보험자와 대등한 입장에서 의료서비스를 제공한다는 측면에서 통제가 용이하지 못하고 민간보험 등에 대해서도 허용적 입장이다. 사회보험방식에 의한 제도는 재정과 관련하여 가입자간 적정부담과 적정급여 문제와 관련된 갈등이 제도운영의 가장 큰 부담으로 제기되고 있다.

그러나 우리 제도는 사회보험방식(NHI)을 표방하면서도 의료보장 범위에 있어서는 국가보건서비스방식(NHS) 수준의 서비스보장을 제시하고 있다. 이것은 급여서비스의 범위와 정부가 부담하는 재정규모 등에 따라 자연스럽게 정책노선의 변형이 초래되었음에도 이에 대한 인식이 부족한 상태에서 두 가지 사회보장방식의 불분명한 형태를 띄는 정책노선을 취하고 있다. 건강보험 관리체계 통합이라는 비본질적인 목표관철을 위하여 □가벼운 부담, 더 많은 서비스□를 내세운 근시안적인 정책추진의 결과 국고부담의 지속적인 증가를 피하기 어려운 정책실패를 자초하고 말았다. 일부 통합학자들 가운데서는 국가보건서비스방식의 선택을 공공연하게 거론하고 있다. 그러나 민간자본을 토대로 하는 공급체계의 자본주의 경제시스템과 사회보장을 목적으로 하는 국가수요독점체제에서 필연적인 초래되는 문제를 간과한 판단이다.

현 정부정책은 국민의료비 중 공공의료비 비중은 46.2%에 불과한 현실인식을 망각하고 재원조달에 대한 구체적인 방안도 마련하지 않은 채, 과도한 의료보장을 제시하고는 그 재정부담을 결국 수급자인 국민들에게 돌린 결과 재정부담에 대한 국민수용성 확보에 실패하고 정부의 국고부담에 대한 지속적인 압박을 피할 수 없게 되었다. 국고지원비중의 증가는 자연스럽게 공급자에 대한 가격통제, 지출억제 대책위주의 규제책을 남발하는 정부주도형의 정책추진 형태를 취하게 됨으로서 수혜대상인 국민들과 공급자 모두에게 환영받지 못하는 제도로 전락하고 말았다.

현재와 같은 정책실패는 처방에 있어서도 두 가지 제도가 특성이 다른 만큼 그 대책 또한 근본적으로 다른 내용들이어야 한다. 그러나 기형적인 건강보험정책의 형태는 그 간의 사례에서 명쾌한 답을 구하기 어려운 새로운 과제가 되고 있다. 이런 측면에서 세계 각국에서 우리나라제도에 대해 세계유례가 없는 몇가지 실험 - 의약분업의 전격적 도입, 사회보험방식으로서 단일보험자체계로의 통합 등 -에 비상한 관심을 갖고 연구대상으로 삼고 있다.

4. 개혁 입법의 필요성

현행 건강보험제도의 문제점의 상당부분이 건강보험법체계의 한계에서 비롯되고 있다. 건강보험법이 1963년대 제정 당시에는 500인 이상 사업장의 근로자를 대상으로 하는 여건을 고려한 의료보험법의 골격에서 근본적인 변화 없이 적용대상의 확대와 용어정리 정도로 부분수정을 거듭하면서 지금의 건강보험법의 형태로 유지되고 있다. 이러한 건강보험제도가 전국민들의 의료보장을 효과적으로 담당할 수 있느냐는 문제 이전에 2001년 재정파탄 관련 재정안정대책의 일환으로 제정된 건강보험재정건전화특별법에 근거하여 확보한 국고추가확보로 현재의 건강보험제도가 유지되고 있다. 그러나 특별법 시효가 만료되는 2006년 이후 제도운영이 불가능한 상황이 됨에 따라 2006년 이전에 건강보험법의 전면 개정이 불가피하다.

또한 형평성 차원에서 추진되는 5인 미만 사업장 근로자들의 직장가입자 확대가 본격적으로 이루어지기 질 경우 국고지원의 산출근거가 되는 지역재정의 총지출이 급격히 감소하게 되어 전체 보험재정의 안정기조에 심각한 차질이 발생한다. 따라서 본격적으로 5인 미만 사업장 가입자의 확대를 추진하기에 앞서 기존의 체계에 의한 국고지원액 규모를 확보할 수 있도록 국고지원액의 산출기준을 변경하는 법개정 등이 불가피한 상황이다.

그러나 이러한 일련의 법개정에도 불구하고 근본적인 재정안정이나 제도안정을 보장할 수 있는 근본 대책이 되지 못하고 현상 유지에 급급하는 수준에 불과할 뿐이다. 현행 건강보험법체계가 수입과 지출에 대한 적절한 균형을 보장할 수 있는 기전이 없어 이로 인한 재정불안과 제도불안정을 면하기 어려운 구조를 갖고 있다. 수입측면에서 가입자인 국민들이 추가부담을 거부하게 될 경우 적정부담을 유도할 대안이 없고 지출측면에서도 공급자들이 무한히 수요를 증가시키는데 대해 이를 효과적으로 억제할 대책이 없는 등 구조적인 재정불안정을 극복하기 어려운 체계이다.

초창기 제도도입기에는 양적 확대라는 정책목표에 급급하여 저부담 저급여정책기조에 맞춘 각종 보험료 부과체계, 급여기준 등이 설계되었으나 전국민 보험적용 확대이후 국민들의 의료욕구가 급격하게 증가할 예견 가능한 상황을 충분히 고려한 법체계로 마련되었어야 했다. 그러나 건강보험법은 불과 6개월을 채 견디지 못하고 재정파탄이 초래되었으며 특별법제정 등으로 국고를 긴급투입하고도 금융권차입이라는 제도도입이래 초유의 상황으로 제도가 불안정하기 짝이 없는 상황에서 근근히 유지되면서 제도유지가 가능할 것인지를 논의하는 것이 제도 현실이다.

우리는 통합 이후 2년여 기간동안의 경험을 통해서 전국민을 대상으로 보건의장체계로서의 기능을 효과적으로 담당, 조정·통제할 수 있는 법체계로서의 한계를 실감했다. 재정안정대책이라는 미명 하에 수십 가지의 초단기 지출억제대책들과 편법적인 국민추가부담 등으로 의료보장의 축소, 공급자간 갈등 심화를 비롯하여 □건강보험 때문에 국민들의 건강을 해친다□는 빈축을 사는 정도로 국민적 신뢰가 완전히 무너지고 말았다. 건강보험법 개정을 굳이 큰틀로 가져가려는 중요한 의도가 바로 여기에 있다. 현행 건강보험제도를 근본적으로 새틀을 짜는 수준의 개혁이 아니고는 2001년 재정파탄의 이미지로 각인된 건강보험에 대한 이미지를 쇄신하기 어렵다는 판단이다. 또한 부분적으로 법을 개정하는 정도로 제도를 유지하거나 제도안정을 확보할 수 없음으로 금번 기회에 충분한 기간동안 구체적인 논의를 통한 새로운 법체계를 마련하는 것이 바람직하다는 것이다.

개혁입법의 방법에 있어서 개혁법안이 특정집단에 의해 일방적으로 제시되는 것보다 거국적인 논의과정을 통해서 국민적 공감대와 수용성을 확보하는 것이 무엇보다 중요하다. 어떤 정책을 선택하느냐의 문제보다 그 과정에서 입장을 달리하는 집단을 포용하는 정책추진이 중요하며 이후 발생하는 문제는 운영의 묘를 살리면서 얼마든지 수정, 보완이 가능하다. 그러나 충분한 협의가 결여된 일방적인 정책추진은 심각한 수준의 문제가 아닌 정도의 현상출현에도 정책에 입장을 달리하던 집단들은 이를 용납하지 않고 각종 여론을 조성하면서 정책추진을 어렵게 하기 때문에 정책이 성공하기 어려운 한계를 갖게 되는데 이것은 정책을 주도하는 측에서 자초한 결과라 하겠다.

돌이켜보면 건강보험제도 통합 이후 두 번 정도의 기회를 상실함으로서 지금 때늦은 개혁입법에 관한 논의를 하기에 이르렀다. 첫째는 통합과정에 □의료보험□을 □건강보험□으로 개명한 취지에 걸맞는 개혁안이 마련되어야 했다. 둘째는 재정파탄 직후 국고확보와 건정심을 신설, 5년 간 정부의 의지대로 정책을 추진하는 내용을 골자로 하는 재정건전화특별법보다는 지나치게 고조되어 있는 여론을 진정시키는데 효과적이 되도록 근본적인 문제들을 파악하는 조사기관과 실질적인 국민의료보장이 가능한 개혁을 가능하게 하는 법적기구를 신설하는 내용을 골자로 특별법이 추진되었더라면 지금쯤 개혁법의 윤곽이 나올 수 있었을 것이다.

) 건정심(健康保險政策審議委員會) ; 건강보험재정건전화특별법 제3조에 근거하여 건강보험법에 의거 보험료 등 재정관련 주요사항을 논의하는 공단재정운영위원회의 기능과 건강보험 급여비용과 관련된 주요사항을 다루는 건강보험심의조정위원회의 기능을 통합하여 한시적으로 다룰 수 있도록 보건복지부에 실치 한 기구

사회각계가 참여하는 논의구도에 대해서 회의적인 평가를 내릴 수 있겠으나 그간의 제도운영 경험을 통해서 논의과정의 중요성을 인식하고 건강보험법이 전 국민을 대상으로 미치는 영향의 중대성을 고려, 충분한 기간을 갖고 2006년 재정건전화특별법의 시효가 만료되는 기간 이전에 새로운 건강보험법 개혁법안의 제정이 가능하도록 조기에 논의를 착수해야 한다.

□ 건강보험법 연혁

우리나라 사회보장체계는 사회보장기본법 아래 사회보험법, 공공부조법, 특별원호법 및 사회복지서비스법 등 개별법 체계를 가지면서 사회보험법으로는 국민건강보험법, 산업재해보상보험법, 국민연금법, 고용보험법 등 4대 사회보험제도를 운용하고 있다. 1963년 마련된 의료보험법은 대부분 일본의 법체계를 인용했고 일본제도는 독일건강보험제도의 틀을 상당부분 참조한 것으로 알려져 있다. 1976년 법개정을 통해 500인 이상 사업체 근로자들을 우선 가입대상으로 하는 강제적인 의료보험제도가 이듬해 7월 시행. 이후 1999년 국민건강보험법이 제정되기 이전까지 의료보험법은 가입대상의 확대 및 변화 등을 반영하는 13차의 법개정이 이루어졌다.

현행 국민건강보험법의 문제는 이러한 법개정과정에서 제도도입 초기 근로자집단을 대상으로 하는 왜소한 법틀의 구조를 근본적으로 개혁하지 못하고 기존의 법체계에 일부용어를 추가하는 정도의 변화만을 반복하면서 현재에 이르고 있어서 전 국민을 대상으로 실질적인 국민건강을 담당하는 제도로서의 기능을 수행하는데 근본적인 한계를 드러내는 등 현행 건강보험제도의 난맥상의 상당한 원인으로 작용하고 있다.

< 건강보험법 변천 연혁 >

1963. 12. 16 의료보험법 제정

1970.  8.  7 의료보험법 1차 개정(조합 강제설립-피용자, 군인, 공무원, 일반자영자 대상)

1976. 12. 22 의료보험법 2차 개정(500인 이상 사업장 당연적용-공무원, 교직원, 군인 제외)

1977. 12. 31 공무원및사립학교교직원의료보험법 제정

1979.  4.  7 의료보험법 3차 개정(요양기관 강제지정)

1981.  4.  4 의료보험법 4차 개정(직종·지역조합 설립근거 마련)

1981. 12. 31 의료보험법 5차 개정(연합회, 심사위원회 설치, 조합간 공동사업 실시 근거)

1984. 12. 31 의료보험법 6차 개정(피부양자 인정범위 확대-장인, 장모, 동일상병 180일 급여기간을 연간 180일로 변경)

1987. 12. 4 의료보험법 7차 개정(피부양자 인정범위 확대 - 형제, 자매, 직계비속의 배우자, 임의계속피보험자제도 도입, 의료보험조합연합회를 의료보험연합회로 명칭변경, 재정안정기금 설치 의무화, 요양급여기간 제한에 대한 보완)

1994.  1. 7 의료보험법 8차 개정(직장의료보험 보험료율 변경 - 3∼8% → 2∼8%, 65세 이상 요양급여기간 연장 - 연간 180일 →210일, 분만급여대상 모든 피부양자까지 확대)

1994. 12. 31 의료보험법 9차 개정(국가유공자관련법령 명칭 변경)

1995.  8. 4 의료보험법 10차 개정(□95년부터 요양급여기간 연장 - 연간 180일 →210일, 65세 이상, 등록장애인, 국가유공자 등 요양기간 제한폐지)

1997. 12. 31 의료보험법 11차 개정(청문에 관한 사항 삭제)

1997. 12. 31 의료보험법 12차 개정(국민의료보험법 개정에 따른 조문정리, 요양급여기간 연장(연간 270일→300일)

1998.  6.  3 의료보험법 13차 개정(임의계속피보험자 적용기간 확대)

1999. 2.  8 국민건강보험법 제정

2000.  7.  1 국민건강보험관리공단 출범, 관리운영조직 통합 이후 자구정리 등의 개정작업

5. 법 구성체계 상의 한계

국민건강보험법은 공법과 사법의 중간적 성격을 갖는 사회법으로서 일반행정법으로 특징을 갖는 공법성이 인정되는 특별법이다. 전체 9장, 100조, 부칙 등으로 구성, 적용대상의 구분, 공단, 심평원 설립 운영, 기여금의 부과 등에 대한 조항을 골자로 보험자위주의 법구성 체계를 가지고 있다. 이는 제도도입 초기에 일부 직장가입자를 대상으로 관리운영의 편리성을 중심으로 법틀이 제정된 이후 전 국민에 대한 보험적용에도 불구하고 근본적인 법안 개혁이 이루어지지 않은 채, 전 국민 의료보장을 담당하는 제도로서의 기능에 한계를 법체계 자체가 내포하고 있다.

〈그림〉건강보험법 구성 비중

〈표〉 국민건강보험법 영역별 구성

법 조항의 수나 비중을 근거로 역할정도를 규정하는 것이 바람직하지 않을 수 있으나 그간 건강보험제도가 사회보험방식을 취하면서도 보험자위주의 법체계 자체가 국가보건시스템에 준하는 정부주도형의 제도운영과 제도에 참여하는 이해집단간 갈등적 구조에 상당한 원인을 제공하고 있다는 사실을 짐작할 수 있다.

법 체계를 기준으로 볼 때, 국민의 의료보장을 담당하는 법이라기보다는 '건강보험공단설립 및 운영에관한법률'이라고 명칭을 바꾸는 것이 적당한 수준이다. 이것은 제도 도입초기에 일부 직장가입자를 대상으로 시행하던 법체계에서 적용대상 및 용어정리정도로 확대 시행하는 법체계는 마치 과거 소규모 조직을 관리하던 수준의 관리자가 대규모 단일보험자로서의 경영책임자로 직책은 부여받았으나 보험자 역할을 효과적으로 요구되는 경영마인드와 관리능력에 근본적으로 한계를 느끼는 것과 같은 상황이다. 특히 공급부문의 이해당사자인 의약계 시각에서 볼 때 이른바 불평등 약관에 해당하는 수준의 법체계라 하겠다.

사회보장제도에 불가피하게 공공복리를 위하여 국민의 기본권을 직접적으로 제한하거나 침해할 소지가 있다. 이에 대해 법규에서는 구체성과 명확성이 요구된다. 그러나 건강보험법 체계에서는 보험제도에 참여하는 이해당사자들의 권리와 의무를 규정함에 있어서 위임입법의 법리를 남용하여 법 하위규정에서 권리를 제한하거나 각종 규제조항을 두고 있다. 최소한 건강보험법이 제도에 참여하는 이해집단의 평등권을 보장하고 협조적인 참여를 보장하기 위해서는 가입자, 공급자, 정부, 공단 등 주요 이해당사자별 권리와 이해에 대한 조항을 명확하게 설치하고 이를 규정하는 것이 바람직하다.

〈표〉 건강보험법 조항별 분류

분	법조항수	법 조 항 의 이 름
총칙	(3개)	1(목적), 2(관장), 3(정의)
가입자	권리 (15개)	10(득실의 확인), 11(보험증), 39(요양급여), 43의2(요양급여의 대상여부의 확인등), 44(요양비), 45(임의급여), 46(장애인특례), 47(건강진단), 50(급여의 확인), 54(수급권의 보호), 76(이의신청), 77(심사청구), 78(행정소송), 81(근로자 권익보호), 93(외국인등에 대한 특례)
	권리제한 (4개)	48 급여제한, 49 급여정지, 52(부당이득금의 징수), 53(구상금)
	의무 (16개)	5(적용대상 등), 6(가입자의 종류), 7(자격취득의 시기), 8(자격의 변동), 9(자격상실의 시기), 41(비용의 일부부담), 62(보험료), 63(표준보수월액), 64(부과표준소득), 65(보험료율), 66(보험료의 면제), 67(보험료의 부담), 68(보험료의 납부의무), 69(보험료의 납부기한), 71(가산금), 82(신고 등)
공급자	권리 (7개)	40(요양기관), 42(요양급여비용의 산정등), 43(요양급여비용의 청구와 지급등), 85(과징금등), 95(벌칙), 96(벌칙), 99(과태료)
보험자	(44개)	12∼30(보험자∼이사장의 권한의 위임), 31(재정운영위원회), 32(구성), 33(회계), 34(예산), 35(차입금), 36(준비금), 37(결산), 38(민법준용), 51(요양비 등의 지급), 70(보험료등의 독촉 및 체납처분), 72(결손처분), 73(보험료등의 징수우선순위), 74(보험료등의 납입고지), 75(보험료등의 충당과 환급), 79(시효), 80(기간의 계산), 83(자료의 제공), 86(비밀의 유지), 89(업무의 위탁), 90(소액처리), 91(단수처리), 94(벌칙), 97(양벌규정), 98(과태료), 100(과태료부과징수 절차)
심평원	(7개)	55∼61(설립∼준용규정)
정부	(5개)	4(건강보험심의조정위원회), 84(보고와 검사), 87(공단등에 대한 감독), 88(권한의 위임 및 위탁), 92(국가부담)

6. 건강보험법의 구조적 한계

□ 보험자의 중앙집권적 운영 구조

단일보험자 운영체계는 말단조직의 자율성을 박탈함으로서 조직원들로 하여금 수동적이고 피동적인 업무수행자세를 갖게 하는 부작용이 초래되었고 중앙통제체제로서 하부조직의 상황을 파악하기 위한 각종 지시와 보고체계는 심각한 행정업무량의 증가를 초래하여 다보험자체계와는 또 다른 문제점으로 대두되고 있다. 전산운영을 비롯한 각종 정보의 중앙집권적 관리체계로 인한 문제와 일선민원의 무책임한 상부조직으로 넘기기 현상이 상부조직으로서도 심각한 관리운영의 부담요인이 되고 있다. 보건복지부가 정부주도형의 정책추진으로 말미암아 주간에 일반국민들의 민원전화로 정상적인 업무가 어려운 정도의 상황이 일상적이라는 문제가 단편적인 예가 될 수 있다.

□ 건강보험법을 둘러싼 환경구조에 대한 대처 능력

IMF 충격에서 회복되었지만 경제성장률 둔화 및 사회경제적 변화에 대응할 수 있는 급여와 부담의 연계 등 체계적 구조장치 없다. 재정위기, 국민의 다양한 욕구 증대 국면에서 정부와 보험자의 단편적 규제를 보장하는 법령 즉, 국민·의료공급자의 권리·의무를 정부의 정책에 따라 법이 아닌 고시로 행하는 현행 건강보험법에 대한 위헌론의 문제가 제기될 수 있다.

□ 합리적인 논의기구 부재

보험료 부담자이자 의료소비자인 국민이 주체가 되어 합리적으로 제도 개편 및 의사결정에 참여할 수 있도록 하는 구조가 법령에 없다. 정부의 정책선택, 정책집행에 대한 검증·평가를 위한 국민적 기구 또는 국회의 견제·감시가 없거나 또는 취약하다. 이는 재정운영 등에 대한 감시·감독장치가 법에 명확히 없기 때문이다.

7. 특별법으로 표출된 건강보험법의 한계

□ 건강보험법의 태생적 한계

2001년 그간의 누적적자로 인한 보험재정이 위기상황에 처하여 정부는 재정안정대책을 효율적으로 추진하기 위해 필요한 사항을 마련한다는 목적으로 국민건강재정건전화특별법이 정부의 법안제출로 입법화되었다.(2002.1.19일 제정, 2006.12.31일까지 한시법)

그러나 특별법의 대부분의 내용은 국민건강보험법·의료법상의 규정 중 재정위기가 반드시 전제되지 않더라도 현행 규정의 불합리성이 인정되어 개정할 필요성이 있거나 의료공급자에 대한 새로운 규제의 필요성 때문에 관련 규정을 신설하는 내용이다.

이 특별법은 결국 재정적자의 조기 안정화를 위해 필요한 내용보다는 건강보험의 근본적인 재정건전화나 현행 건강보험법·의료법 법령 자체의 불합리성을 재정위기를 빙자해 호도하기 위해 제정된 왜곡된 입법행위이다. 즉, 특별법은 건강보험의 본질을 왜곡한 건강보험법의 한계와 실상을 은폐하는 수단으로 이용됐다.

건강보험정책위원회의 설치(제3조)는 가입자의 참여권박탈 등을 가져올 뿐 아니라 건강보험법의 본질적 한계와 이념의 왜곡을 은폐하고 있다. 건강보험법은 보험료 등 재정의 수입부문은 공단의 재정위원회가, 요양급여 등 재정의 지출부문은 보건복지부의 건강보험심의조정위원회가 담당하고 있다. 결국 부담과 급여의 연계가 되지 않게 통합보험을 설계하면서, 부담을 국민·가입자가 결정하는 듯 가입자참여를 위장하여 결국 정치적으로 급여범위를 결정하면서 이를 고려한 보험료 조정이 어려워진 건강보험법의 구조적 한계를 은폐하기 위한 것이다.

결국, 이 규정은 현재 건강보험법의 관련규정이 갖고 있는 근본적인 결함이자 건강보험법의 가입자 참여로 보험료가 결정되어야 합리적이라는 헌법재판소 판결을 인정한 것이다. 위원 구성에 있어 보건복지부는 가입자·공급자 등 각 이해단체의 압력으로부터 벗어나 거시적인 보건의료체계 발전방향의 관점에서 자율적이고 독립적으로 건강보험에 관한 주요사항을 책임 있게 결정할 수 있는 효과적 의결체계라고 할 수 있다.

그러나 위원구성이 복지부·의약계·복지부 산하단체 위주로 구성되어 각계의견을 균형 있게 반영할 수 없을 뿐 아니라, 그간의 보건복지부의 정책형성 및 집행실태 상 관련 이해집단의 일방적 요구를 전 국민 관점에서 적절히 조절하여 공익을 도출하지 못한 점을 지적할 수 있다. 건강보험은 부담과 급여의 주체인 가입자의 의견이 투영되어 자치적으로 결정되어야 하는 점에 비추어, 사회보험방식에 의한 건강보험의 본질에 어긋난다.

□ 지역가입자의 보험료 결정절차의 전환(법 제8조)

○ 지역가입자 보험료와 같은 기본적으로 국민의 권리·의무에 관계되는 사항을 법인(보험자) 조직과 업무집행에 관한 사항을 규정하는 정관에 둔 것은 재단법인에 준하는 공단이 아닌 종전 의료보험조합과 같은 사단법인에서나 가능한 것으로 현행 건강보험법의 잘못을 시인한 것이다. 이를 특별법으로 한시적으로 정함은 또 다른 왜곡이다.

□ 요양급여비용 계약기간 만기일 명시(법 제9조)

○ 건강보험법 제42조제3항에서 급여비용의 핵심관건을 □계약만료일 전 3월 이내□로 하여 입법취지나 법 표현방식이 유추될 수 있게 하여 법의 구체성과 명확성을 결여하고 있다. 즉, 급여비용계약의 기초자료가 확보될 수 있는 현실적 시점과 계약 불 성립 시 보건복지부장관의 조정 및 고시에 필요한 최소한의 행정적 조치에 필요한 시간을 고려하지 않아, 결국 명분상 계약제에 불과하고 실제적으로 보건복지부가 비용을 결정하는 체계의 존속이다.

□ 지역보험재정에 대한 국고지원 및 그 재원(법 제15조)

○ 사회보험방식이나 조세방식 등 어떤 형태의 의료보장제도를 운영하건 간에 OECD국가들은 국민의료비의 73%를 평균적으로 공적재정으로 충당하고 있으나

- 우리나라는 진료비의 37.8%만 공적재정으로 부담하여 보건의료에 대한 정부지출의 확대당위성은 존재한다. 그러나 통합당시 건강보험법은 통합이 국가부담최소화가 가능하다는 논리가 재정위기로 뒤집혀지자 건강보험법 개정보다는 특별법으로 왜곡한 것이다.

○ 지역가입자는 소득수준이 다양한 계층 군으로 이루어져 있으나 소득파악률이 낮은 점

- 지역가입자 = 저소득층이라는 결론이 도출되기 어렵다는 점에서, 저소득층에 대한 국고지원을 통한 형평성 제고라는 논리가 유지되기 어렵다. 재정통합이 될 경우, 5인 미만 영세사업장을 비롯한 모든 사업장이 직장가입자의 대상이 되어 저소득직장가입자에 대한 국고지원이 있어야 국고를 통한 형평성 제고라는 논리적 충분성이 있게 된다.

- 그러나 직장보험의 경우 재정상태가 더 열악(2002년도말 직장가입자  6,366억원, 지역가입자 1,241억원 적자)한 점을 고려하면 재정분리 개념에 입각하여 취약조합(직역)지원이라는 논리적 충분성이 결여된다.

○ 또한 보험사업소요총액을 기준으로 한 지역보험에 대한 국고지원방식은 가입자의 소득 특성을 고려함이 없이 고소득자나 저소득자나 동일한 규모로 지원하는 결과를 초래한다.

- 이는 소득이 완전 노출되는 직장가입자 특히 저소득 직장가입자와의 관계에서 뿐 아니라 소득수준이 서로 다른 지역가입자간에서도 소득파악이 어렵다는 이유로 동일 지원을 가져와 형평성을 크게 훼손한다.

○ 한편, 급여비를 기준으로 정부가 100분의 40에 상당하는 금액을 지원하는 방식의 문제가 큼

- 총지출규모 관리와 상관없이 정부가 지원하게 되어 재정지원액이 계속 증가하여 정부재정운용의 경직성이 강화될 것이다. 또한 가입자의 정부지원에 대한 체감도가 약화되고 가입자의 비용의식과 부담의식을 약화시켜 가입자·공급자 모두의 도덕적 해이를 초래하고 이로 말미암아 재정지출에 대한 효과적 통제, 진료비증가억제에 반하는 결과를 가져온다.

8. 보험료 부담 등 재원조달체계상 한계

□ 현 보험료 부과체계의 문제점

○ 현재의 보험료 부과방법으로는 형평성 문제를 해결키 어려울 뿐 아니라 전 국민을 단일 관리할 수도 없다.

- 지역가입자의 소득이 제대로 노출되지 못하고 있는 상황에서 소득을 기준으로 하는 보험료부과 방법으로는 형평성을 유지할 수 없다. 2001년 기준 지역가입자 총 8,564천 세대수의 10.3%에 해당하는 세대에만 과세소득에 의한 보험료가 부과되었고 그 비중은 16%에 불과하다.

<표> 부과요소별 보험료 부과현황(지역)                         (단위 : 천원)

구 분	소득비례보험료		재산비례보험료	자동차비례 보험료
세 대 수	과세소득	평가소득
19,469,638	884,888	7,669,480	7,386,488	3,528,782
보험료비중	16.0	47.3	32.0	4.7

자료 : 건강보험공단 2001통계연보

- 지역가입자에 대한 보험료부과 방법이 적절치 못하기 때문에 보험료의 적정부과가 어려울 뿐 아니라 보험료의 인상도 매우 힘들게 되어 결과적으로 건강보험은 적정급여가 아니라 급여수준의 하향평준화를 초래했다.

·제한된 소득자료를 토대로 경제능력에 맞는 보험료를 부과코자 □평가소득□을 책정해야 하는 관계로 행정업무만 많게 되어 관리비가 높아지는 문제와 피보험자들의 실제소득을 모르는데 건강보험공단이 임의로 평가한 소득으로는 형평성도 유지 못하는 문제가 발생하게 되었다.

·현행 지역가입자에 대한 보험료 부과체계의 가장 심각한 문제점이 전체 부과액의 38%에 해당하는 재산 할 보험료부과액에 있어서 재산이 생산적인 부분에 활용되거나 투자되어 소득을 창출하는 상황이 아닌데도 보험료를 부과하게 됨으로서 극단적인 경우 그 재산의 일부를 처분하여 보험료를 납부해야하는 상황이 초래된다.

- 현재의 소득구조로는 근로자와 지역주민간의 합리적인 단일 척도의 보험료 부과방법의 개발이 불가능하여 이원화된 보험료부과방식으로 재정을 통합할 경우 두 집단은 보험료 부담의 유·불리 문제로 서로 갈등만 일으켜 국민통합과는 역행되는 결과를 가져올 것이다.

· 만약 소득기준 단일보험료를 개발하여 재정을 통합할 경우, 소득노출도의 차이로 근로자의 부담만 가중될 것이다.

9. 재정건전화특별법 반성

특별법의 사전적 의미는 □정의(正義) 또는 형평(衡平)의 관념에 입각하여 일반법 중에서 특수한 사항을 골라내어, 그것을 특별히 취급하려고 하는 취지에서 나온 것임. 그러므로 특별법은 일반법에 우선하는 것이 원칙이며, 일반법은 특별법에 규정이 없는 경우에만 보충적으로 적용하는 법□으로서 2006년 12월 31일까지 효력을 갖는 건강보험재정건전화특별법의 적정성을 살펴보았다.

특별법으로 규정하고 있는 항목 중 대부분은 건강보험법과 의료관계법을 개정할 사항으로서 특별법으로서의 지위를 필요로 하는 내용은 없는 것으로 판단되며, □보건복지부 입장 설명자료□(2001. 7)에서도 특별법 제정의 주된 목적이 정부의 국고 50% 지원을 법제화하는데 있다고 밝히고 있음. 또한 5월 대책발표 내용대로 특별법을 제정, 시행되는 경우, 기존의 법이 이미 규정하고 있는 내용들을 근본적으로 변경해야할 사안으로 기존 법령의 사문화 등의 문제점을 야기했다.

국고확보 조차도 건강보험법 제67조(보험료의 부담) ③항에서 □국가는 대통령령이 정하는 바에 의하여 예산의 범위 안에서 지역가입자가 부담할 보험료의 일부를 부담할 수 있다□고 규정하고 있고 동법시행령에서는 명확한 지원규모에 대한 언급이 없는 상황이다. 따라서 국고지원율의 법제화도 법시행령에 명시하는 것으로 확보가 가능하다고 볼 수 있으나, 구태여 특별법에 이를 규정하려는 것은 50% 지원율에 대한 합의의 한 과정으로서 의미가 더 크다고 해석할 수 있다.

< 특별법 제정 주요내용 >

① 재정운영위원회와 건강보험심의조정위원회를 통합하여 건강보험정책심의위원회 설치

② 장기체납자 중 납부무능력자에 대한 보험료 탕감

③ EDI 청구 확산, 건강보험증의 전자카드화 법적 근거 마련

④ 요양기관의 제3자 대행청구 금지

⑤ 총액예산제 시범사업

⑥ 병상 및 고가장비 설치 규제

⑦ 신의료기술에 대한 보험적용 원칙 및 절차 규정

□ 재정안정특별법의 방향

현 건강보험재정상황은 일시에 정상적인 보험료의 조정으로 재정안정이 불가능한 위기상황에 처하여 있다는 인식에서 한시법으로서의 특별법은 제도전반의 시스템을 초법적으로 재검토하고 일정기간 특별지원을 통해서 조속한 재정안정을 모색하는 내용을 골자로 하는 특별법이 바람직했다.

그러나 현재의 재정안정대책은 자연증가율이하의 급여비 증가율에 기초한 2006년까지의 재정추계를 근거로 단기대책을 수립하고 추진한다는 내용을 위주로 하고 있어서 시행 이후 지속적으로 절감목표의 수정이 불가피한 요인들이 다수 발생하고 있으며, 이에 대해 정부는 수차례, 보완·추가대책을 발표한 바가 있다.

○ 재정안정특별법의 기능

재정안정특별법은 제도 개혁을 목표로 거시적인 안목에서 이해당사자를 망라한 협의조정을 위한 기본여건을 조정한다는 차원에서 틀이 구상되는 것이 바람직했다. 현 제도의 재정상황은 장기적으로 누적되어온 적자와 함께 □99. 11월부터 2001. 1월까지 짧은 기간 지나치게 높은 수가인상으로 (누적인상율 48.9%) 단기처방으로는 제도 정상화가 어려울 것으로 판단된다. 이러한 인식의 바탕 위에서 부담과 공급 전체의 틀을 근본적으로 재검토하기 위한 여건을 확보하고 제도를 개혁하기 위한 권한을 부여하는 특별법이 바람직했다.

ex) 특별법 사례

· 독일 : 의료보험구조개혁법(1989), 프랑스 : 병원개혁법(1970), 재정조정법(1974),

· 일본 : 건강보험임시특례법(1967, 69), 노인보건법(1991)

○ 개혁입법을 위한 범국민협의기구 조직

제도도입 이후 부분적으로 제도가 수정, 보완되면서 큰 틀에서 볼 때, 수요, 공급체계의 왜곡이 초래되어 국민적 여론이 조성되었을 때 이를 개혁할 수 있는 여건이 충분히 조정되었다고 보고, 정부와 의·약 공급자 및 가입자인 국민대표가 참여하는 건강보험제도 개혁을 위한 협의기구의 설치 근거 마련이 바림직하다.

ex) 협의기구 사례 : 일본 - 사회보험심의회의(1984. 일용노동자 건강보험 개혁 목적),

○ 직장가입자 재정 안정을 위한 특별지원

- 재정안정기반이 마련되는 기간까지 일정 규모의 국고를 특별지원 하되, 3∼5년 이내 특별관리 기간 동안 정부가 적극적으로 재정지원 및 관리 감독 근거 마련.

※ 지역 국고지원 확대는 당정협의 후 시행령 명시로 대체

○ 지출규모 억제를 위한 특별규정

공급자의 요구를 수용한 결과로 초래된 재정고갈이라는 특수상황을 감안하여 공급자 측으로 하여금 특별법 유효기간동안 총액예산제의 효과를 반영한 수가인상 억제, 공급자 특별규제방안 등 포괄하도록 할 수 있을 것이다.

10. 정책결정 시스템의 문제점

좀 더 큰 틀에서 정책의 특성을 살펴보면, 현 정부정책의 일관성, 계속성의 문제를 지적할 수 있다. 김대중 정권은 집권 과정에서 사회복지에 대한 국가책임을 대단히 강조하면서 의욕적인 태도를 가지고 분배와 평등의 가치에 비중을 둔 모형으로서 이른바 생산적복지를 표방해 왔다. 정권 상층부가 추구하는 정책모형은 이상주의와 합리주의에 근거한 합리모형의 특성을 갖는 반면, 정책실무진에서는 위험을 회피하고 실현 가능성에 비중을 둔 보수적 점증모형의 정책집행태도로 일관함에 따른 부조화의 문제가 정책오류를 발생시키는 또다른 원인으로 작용했다.

이러한 현상은 정권차원의 정책방향 설정이후 이를 집행하는 구체적인 대안들을 마련하는 정책실무진에서 정책의제설정 및 대안 탐색과정에서 야기되는 정책의 괴리 문제를 발견할 수 있었다. 정책결정에 필요한 자료를 실무관료들에 의해 심사평가원이나, 공단이 제공하는 자료와 정책연구기관인 한국보건사회연구원 및 보건산업진흥원의 자문을 얻는 정도로 정책이 확정됨으로서 이해당사자간 여러 가지 폭넓은 고려가 부족하게 된다. 이렇게 정책결정과정에서 공감대를 형성하는 과정이 소홀히 됨으로서 정책을 확정한 직후 이를 다시 수정하는 사례가 빈번하게 발생하는 등 정부를 불신하게 하는 모습들을 자주 연출해 왔다.

이것은 정책실무진의 책임이기보다는 정책결정단계에서 보다 폭넓은 검토와 분석이 이루어지지 못함으로서 정책목표가 대단히 추상적이거나 불분명한 상태에서 정책실무진에게 역할이 넘어가게 된다. 그 결과는 실무진에서 충분히 정책방향과 취지를 이해하지 못하거나 자신의 주관과 정책방향이 불일치함으로 인해 갈등을 겪게 된다.

□ 선언적 의미에 불과한 재정통합

정부가 발표한 내용의 대부분은 사실이 아니거나 재정통합과 무관한 내용으로 채워져 있다. 이것은 통합논쟁이 구체적인 이상을 실현하는 대안이 아니라 추상적이고 다분히 이념적인 효과에 치중하고 있기 때문이다. 통합논리가 부족하자 재정통합과 무관한 업무체계 일원화 등에 의한 서비스 개선, 보험자 역할 강화 등을 구분하지 못한 불충실한 자료를 제시하고 있다.

기대효과로 제시된 사회연대, 사회통합은 관리체계통합과정에서 보여준 심각한 사회각계의 대립과 갈등으로 이미 이러한 명분이 상실되었고 형평계수 등으로 구체적인 분담 문제를 논의하게 될 때 더욱 극심한 갈등이 불가피해진다.

의료보장성 강화는 재정수입의 획기적인 확충으로 가능한 것으로 재정통합과는 무관하다. 다만 명목상 부담의 형평성제고라는 명분을 갖는 정도이다.

위에 열거한 재정통합과 관련된 논리들은 객관적으로 입증이 어려운 것들이다. 가장 중대한 단일부과체계 또는 부담의 형평성 제고와 관련하여 영원히 불가능할 수도 있는 대책에 대해서 해결가능성이 없는 과제를 전제로 통합에 그토록 집착하는 의도를 이해하기 어렵다.

헌재의 판결(아래 참조)과 같이 재정통합 추진조건은 직장·지역 간 납득할 수 있는 부과기준이 개발될 때 가능하다. 그러나 통합을 가능하게 하는 어떠한 대안도 마련하지 못한 상황에서도 복지부와 공단은 2000년 통합을 계기로 보험료 부과체계를 개발한다는 명분으로 형평성을 고려한 양집단에 동시에 적용 가능한 부과체계개발이 아니라 지역보험료 부과체계에 국한된 개선방안을 1년 이상 한국보건사회연구원으로 하여금 용역연구를 시행했을 뿐이다.

◇【헌법재판소 결정 99헌마 286 (2000.6.29)】에서도 직장·지역가입자간 보험료부담의 평등이 보장되지 않는 재정통합은 위헌이라고 판시하고 다만, 재정이 분리된 2001. 12. 31.까지만 합헌을 인정하든지 또는 전 국민이나 직장가입자가 납득할 수 있는 부과기준이 개발될 때라야 재정통합이 합헌일 수 있다는 결정을 내린 바 있다. 그러나 통합을 추진하려는 측에서는 그간의 아무런 준비도 없이 재정분리법안의 효력이 만료되는 2003.6월 이후 일방적으로 재정통합을 추진한다는 방침이다.

□ 재정통합에도 달라지는 것은 아무것도 없다

재정통합으로 양집단이 부담한 기여금(보험료)을 한 계좌에 뭉치고 난 뒤, 곧 이어서 양집단이 사용한 급여비를 별도 집계하지 않을 수 없다. 결국 재정통합에도 불구하고 달라지는 것은 그 어떤 것도 없다는 것이다.

왜냐하면 통합이 됐다면 이후 양집단의 보험료 인상률이나 부담수준을 항상 일치시켜야하겠지만 그것은 불가능하다. 양집단의 보험료 수준의 출발점이 이미 기존의 다른 부과체계에 근거하고 있기 때문에 상대적으로 적정수준의 부담인지를 판단할 수 없다. 따라서 불가피하게 총부담규모를 결정하기 위해서는 양집단의 급여비를 중심으로 부담규모를 판단할 수밖에 없다는 점이다.

그렇다면 재정통합을 둘러싸고 양집단간 심각한 갈등을 무릅쓰고 추진한 재정통합에도 불구하고 양집단이 사용한 각각의 급여비를 기준으로 부담규모를 판단해야한다면 통합의 의미가 전혀 없다는 것이다. 급여비 사용규모를 무시하고 어떤 다른 지표에 의해 각 집단의 총부담보험료를 책정한다면 부담이 추가되는 집단의 저항이 심각하게 제기될 수밖에 없다.

우리나라 건강보험제도에서는 소득자료가 없거나 일정액 이하의 세대에 대하여 성, 연령, 재산 및 자동차 등으로 경제활동 참가율 등을 참작하여 소득을 추정하는 평가소득 보험료를 부과하고 있다. 그러나 세계 어떤 나라에서도 이런 형식을 찾아 볼 수 없다. 추정보험료가 얼마나 심각한 문제를 갖고 있는지는 보험료 부과체계에서 다루도록 하겠다.

이러한 상황에서 재정을 무리하게 통합했다고 하더라도 어떤 유익이 있을 것인지 냉정한 판단이 있어야 한다. 우리 건강보험료 부담수준은 제도선진국의 경우와 비교하면, 2∼3배까지 인상되어야 한다. 그럴 경우 직장은 부담의 전가를 의식하는 저항이 극대화 될 것이고 지역가입자들은 소득을 가져오지 않는 재산보험료로 인해 벽돌을 뽑아서 보험료를 낼 수도 없는 상황에서 보험제도를 더 이상 유지할 수 없는 상황이 될 수도 있을 것이다.

□ 재정통합에 대한 심각한 오해

재정통합에 대한 주요 명분은 다음과 같은 것들이다. 부담의 형평성 제고, 소득계층간 소득재분배, 소득형태(지역, 직장 등 가입형태)와 무관한 부담과 혜택의 보장, 추상적 개념으로서 사회통합, 사회연대가 가능하다는 주장이다.

그러나 이것은 지역·직장 양집단에 대해 동일한 보험료 부과체계를 적용할 수 있을 경우 가능한 논리다. 통합을 반대하는 재정분리 주장에 대해 소득파악율의 적정수준 제고가 현실적으로 어렵다는 이유를 들어 통합론자들은 재정통합을 근본적으로 방해하려는 의도로 해석하고 있다.

재정통합을 주장하는 많은 학자들 가운데 가장 최근에 보고서(김영모, 최성혁 등 - 한국복지정책연구소)에 의하면 실제 자영자수를 건강보험공단에서 지역으로 분류되는 840만 명으로 보는 것은 잘못된 것이며 5인 미만 임금·봉급근로자, 고용주, 무급가족 종사자 등을 제외한 절반수준인 460만 명으로 주장하고 있다. 다시 요약하면 실제보다 낮은 자영자 수, 재정통합의 걸림돌이 된다는 소득파악율은 자영자의 과세자료 확보율이라는 이유를 내세우고 있다.

□ 세(稅) 전 소득과 잉여소득의 차이

2000년 보험관리체계 통합으로 각 지역·직장 내부의 단일보험료 부과체계를 적용함으로서 형평성을 제고한 성과는 인정해야 한다. 그러나 일반적으로 직장가입자와 지역가입자의 소득수준비교가 용이하지 않아 건강보험공단에서 사용하는 지역가입자들의 보험료부과요소들에 의한 소득수준을 비교하는 방법에 대한 정당성의 논란이 많다. 자영소득자와 근로소득자의 소득개념이 현저히 다르다. 일반적으로 자영자들의 경우 생산활동과정의 경비를 비롯하여 생계비까지 공제한 잉여소득인 가계흑자인 반면, 근로소득자는 각종 제세공과금을 공제하기 전 총급여액을 대상으로 보험료를 부과함으로서 극단적인 불형평이 원천적으로 존재하고 있다. 물론 이것은 근본적으로 조세정책의 개혁대상으로 하는 대단히 중대한 문제임에도 여전히 근로소득자들을 각종 사회보장비용부담의 주요 담당계층으로 인식하고 있는 문제가 있다.

) 가계흑자 〓 가처분소득(세금등 비소비지출을 뺀 가계의 소득)에서 생계비와 교육비등 소비지출을 하고 남는 돈

통계의 아래〈표〉가구별 취업형태별 연간소득에서 어느 정도 객관적인 자료에 의거 양집단의 소득수준을 비교해 볼 수 있다. 통계청 자료에 의하면 2000년 통계는 아직 생산이 되지 않은 상태로서 □88년 이후 고용주를 제외한 자영자들의 소득이 피용자보다 앞선 것으로 나타나고 있다. 반면 2003년 가입자 기준 건강보험료 부담액은 지역이 44,370원, 직장 77,100원으로 직장가입자가 73.8% 더 높다. 직장가입자의 사용자 부담에 대해 이의를 제기할 수 있겠으나 지역가입자의 경우 45%에 상당하는 국고지원부분에서 근로소득자들이 납부한 세금의 일부로 충당된다는 문제 등으로 논쟁대상이 될 수 있다.

보다 객관적인 근거로서 통계청이 발표한 1996년도 가구소득자료에 의하면 근로자의 연간소득은 24,773천원인 반면, 고용주를 제외한 자영자의 소득은 25,060천원으로 나타났다. 이것은 1985년 이후 근로자의 수입보다 자영자의 수입을 앞선 상태에서 2000년의 통계는 아직 제시되지 못하고 있다. 이 통계는 소득파악자료의 한계를 드러내는 단적인 예로서 동일 여건이라는 주관적인 틀을 적용하여 형평계수 산출에서 사용한 각종 재산, 자동차 등에 의한 부담능력의 비교 계수의 문제점을 입증하는 예라 할 수 있다. 통합론자들이 의도하는 소득재분배나 형평의 실현을 위해서는 국가조세정책 개혁을 요구하는 투쟁으로 훨씬 구체적이며 확실하게 실현된다는 인식이 필요하다.

〈표〉 가구별 취업형태별 연간소득

(단위 : 천원)

구 분	1985	1988	1993	1996	2000
평 균	5,857	8,863	18,822	25,483	-
고용주	10,160	18,354	30,665	38,632	35,825
자영자	5,544	8,358	18,643	25,060	-
피용자	5,773	8,187	17,871	24,773	28,622

자료 : 통계청 주요통계, 2000

□ 33.5% 더 높은 직장가입자 부담

현 복지부장관은 언론 인터뷰에서 직장·지역가입자간 보험료 부담과 급여비 지출면에서 재정통합이 가능한 수준으로 형평성이 확보되었다는 근거로 직장적용인구 1인당 보험료부담이 25,000원, 지역은 24,600원을 각각 부담하고 급여비는 25,700원, 23,800원을 사용하고 있어서 재정통합에 문제가 없는 수준의 형평성이 확보되었다고 주장했다. 우선 이것은 보험료 부담여부와 관계없는 직장피부양자까지 머리수를 계산하여 양집단이 가장 유사한 수준에 있는 수치를 궁색하게 찾아 들이덴 것에 지나지 않는다. 장관이 인용한 수치는 이런 불형평이 존재한다. 우선 부담에 있어서 직장가입자집단이 연간 4,150억원을 더 부담하고, 급여비는 6,420억원을 더 사용하고 있다. 개인별 보험료는 직장이 49,870원 더 부담하고, 급여비는 77,130원을 더 사용하는 불형평이 발생하고 있다.(근거 - 2002, 건강보험주요통계)

그러나 이것은 일종의 트릭에 불과한 숫자놀음이다. 직장의 경우 근로자만 보험료를 부담하고 있다. 그리고 그 부담수준은 지역세대단위 보다 무려 33.5%가 높은 부담을 하고 있다. 2002년 기준 월평균 보험료는 85,613원, 지역세대별 64,152원으로 부담의 불형평이 발생하고 있다. 통합을 주장하는 측의 논리와 같이 부담과 혜택은 별개의 문제로서 인두 당이 아닌 실질적으로 보험료를 부담하고 있는 부담자를 중심으로 비교 평가하는 것이 옳다. 또한 급여비는 직장·지역이 각각 87,050원, 63,123원을 사용하고 있어서 근로소득자의 유병율이 현저히 높은 열악한 상태에 있거나 우선 현금을 접하다 보니 의료이용이 많은 것인지 이것은 별개의 문제이다.

중장기적으로 근로자 1인당 부담수준은 지역의 부동산 등으로 인한 보험료 증가율 3.58%보다 높은 6.25%의 보수인상율로 인하여 지역가입자보다 월등하게 빠른 속도로 부담이 증가하게 된다. 장차 직장의 피부양자를 적정 수준으로 축소할 경우 보험료 부담은 일정한 패턴으로 지속적으로 증가하면서 지역보다 낮은 급여비 수준이 됨으로서 철저히 부담계층으로 전락한다. 따라서 현재의 보험료 부과체계는 중장기적으로 직장근로자들 개인의 부담이 지역가입자와 비교할 수 없는 월등히 높은 수준의 부담을 초래하게 될 것이다.

통합을 주장하는 일부의 주장 중에서 직장의 재정상황이 더 심각하고 급여비를 더 많이 사용하기 때문에 재정통합에 대해 할말이 없지 않느냐는 논조의 주장은 대단히 편협한 주장이라는 지적을 면하기 어렵다. 통합체계가 직장 뿐아니라 지역가입자들에게도 부담이 초래된다면 이 또한 심각한 불형평의 새로운 문제로서 간과해서는 안될 문제라 하겠다.

□ 공급자의 협조 없는 재정대책은 실효성이 없다

건강보험재정에 있어서 수입규모는 거의 확정적인 반면, 지출규모는 예측에 불과하다. 지출 규모를 결정하는 여러 가지 요인으로는 공급자 요인뿐만 아니라 가입자 및 정책요인까지 다양하다.〈표 참조〉 여러 가지 지출증가 요인 가운데 의약분업 이후 수가인상에 따른 단위가격의 증가로 공급자 요인에 의한 지출증가의 문제가 절대적인 영향을 미친다. 의약분업 이후 고가약처방 행태는 사전에 미처 예측하지 못한 분야로서 처방전이 공개되는데 따른 브랜드 약품위주의 처방 행태는 결국 외국제약사들의 매출이 급성장했고 반면 국내 제약사들은 심각한 경영위기에 직면해 있다.

전 국민을 대상으로 연간 진료비 총규모(비급여 제외) 20조원에 육박하는 막대한 재정을 운용하는 제도에 있어서 적정수준의 지출규모를 통제할 아무런 장치가 없다는 것은 근본적으로 문제가 있다. 지출규모에 대한 아무런 견제책이 없는 가운데 정부차원의 여론몰이에 의존하는 지출억제대책 위주의 재정대책은 근본적으로 한계가 있을 수밖에 없다. 수가인상 이후 몇차례에 걸쳐 단행된 진찰료 등 수가체계는 기본진찰료의 비중이 커져 처방전을 단기간용으로 발행하여 요양기관을 1회 방문으로 가능한 진료를 매일 여러 차례 방문하도록 할 경우 그 비용의 상승은 어떤 약제비나 진료내용의 통제와 비교할 수 없는 재정부담을 초래하게 된다. 그럼에도 의료의 특수성으로 인해 매일 방문하도록 한 의사의 판단에 대해 쉽게 과잉진료나 부당진료로 단정할 수 없다. 같은 맥락으로 현재의 재정지출은 정부대책의 효과라기보다 정부차원의 각종 여론몰이에 대해 공급자측의 적정수위조절의 결과라고 보는 것이 타당할 것이다.

<표> 진료비 지출에 영향을 미치는 요인

가입자 측면	공급자 측면
① 요양기관과의 지리적 접근성 ② 이용절차 - 의약분업 ③ 가격수준 ④ 서비스 만족도 - 의료쇼핑 유발	ⓐ 과잉진료 ⓑ 단기처방 ⓒ 수가수준

자료 : 국민건강보험공단 내부자료

우리나라 주요도시별 요양기관 분포도와 수진율의 관계가 비례하는데 이는 공급이 수요를 창출한다는 심증을 더욱 굳게 한다. 유럽 복지국가들에서는 의료비 지출 억제수단으로 일정규모의 의사면허 수효를 통제하는 한시적 법률을 제정한 바가 있다. 공급자측인 의약계 스스로도 지나치게 지출이 증가하여 국민적 관심이 집중되는 상황을 바라지 않으나 자율적으로 이를 규제하거나 조절기능이 없는 실정이다.

따라서 공급통제가 가장 성공적으로 이루어지는 방법은 공급자들이 제도개혁의 논의에 협조적으로 참여하는 방안이 유일한 해결책이다.

제Ⅳ장 결 론

Ⅳ. 결  론

1. 21세기 의료보장을 포괄하는 개혁입법

□ 법정기구로 개혁입법

현행 건강보험법으로는 2006년 이후, 그 기능이 중단될 수밖에 없어 전면적인 법개정이 불가피하다. 그러나 앞에서 살펴본 바와 같이 현행 건강보험법 틀 체계가 갖는 한계로 말미암아 부분적인 개정 작업정도로는 국민들의 여망을 효과적으로 반영할 수 없다. 따라서 근본적으로 새로운 법체계의 틀을 마련하는 것이 바람직하다. 이를 위하여 충분한 기간을 두고 관계전문가들을 포함하는 입법기구 설치를 제안한다.

입법기관으로서 국회가 존재함에도 별도의 특별기구 신설을 필요로 하는 것은 특정정당에 의한 법안은 불필요한 편견을 예방하고 입법을 전제한 논의의 사회적 합의 진행은 참여정도를 극대화할 수 있고 사회적 논의를 체계적으로 확대할 수 있다. 또한 논의의 결과가 법률에 반영되므로 집행력과 강제력을 가질 수 있다.

따라서 금번 건강보험 개혁입법은 어느 일방에 의한 법안 작업보다는 각계가 참여하는 논의를 일정기간 설정하고 기존의 제도운영 경험을 충분히 반영한 법안을 마련한다면 그 과정자체로 국민들의 수용성을 충분히 회복할 수 있을 것이다.

□ 21세기 의료보장을 포괄하는 개혁입법

법안 작업과정에서 중점적으로 반영할 내용으로는, 보험재정의 안정적 확충방안, 국고지원 규모·배분방법, 예측 가능한 공급량 통제 시스템, 의료자원의 효율적 이용·통제, 의료인력 수급조절, 보험자역할에 관한 규정 및 가입자와 공급자 대표가 광범위하게 참여하는 협의체 구성 등 그동안 우리 제도운영과정에서 얻은 경험을 반영한 21세기 의료보장를 포괄하는 새로운 정책을 포괄할 수 있어야한다.

조속한 시일 내에 준비를 서두르지 않으면 법시효 만료에 임박하여 또다시 부분개정이나 졸속 법안이 만들어지는 과오를 반복하게 될 것이다. □88년 전 국민을 단일관리체계 및 광역단위로 통합하는 정부안 등 5개 개정법안들이 일시에 제출되었고 □89. 3월 야당 단일 안인 통합법안이 통과되었으나 대통령의 거부권행사로 좌절되었던 비능률을 답습하지 않는 방안이 될 것이다.

독일의 경우 □92년 본 제안과 유사한 절차에 의해 개혁법안을 마련했던 경험을 참조할 수 있다. 독일은 이 개혁으로 당시 1,241개에 이르던 조합에 대한 자율선택권을 부여하고 지출억제를 위한 강력하고도 엄격한 비용절감 조치를 포함하는 개혁을 단행했다. 그 결과 조합 수가 460개(2000년 기준)로 감소하여 규모의 경제를 실현하고 총액예산제 및 참조가격제를 실시하여 성과를 이루었으며 2000년 종전의 관리하의 의료(managed care)에서 통합의료(integrated care) 개념으로 전환하는 개혁(Health Care Reform 2000)을 모색하고 있다.

〈표〉 독일의 보건의료구조법 입법과정을 통해본 합의과정

일 자	협 의 주 체 및 내 용
□92. 2. 24-31	o 개혁안 작성을 위한 기민당(CDU)과 자민당(FDP) 양당 실무준비반 구성
□92. 6. 2	o 보건의료개혁안에 대한 공동합의 도출
□92. 8. 12	o 연방정부 보건의료구조 개혁안 발표
□92. 9. 8	o 사민당(SPD) 연방하원에서 개혁법안을 제안
□92. 9. 11	o 연방의회가 연립정부(CDU/FDP)안과 사민당의 개혁안을 심의, 사민당은 연방정부와 합의안 도출을 위한 회의에 참가하기로 결정
□92. 9. 23-25	o 두개의 개혁법안에 대한 공청회
□92. 9. 25	o 연방상원 정부안을 거부
□92. 9. 27-30	o 연립정부와 사민당이 수정안에 대한 합의를 도출하기 위한 실무단 협의
□92. 10. 1-4	o 기민당+자민당과 사민당간 협의 및 합동안에 대한 합의 도출
□92. 11. 5	o 구조개혁법안 제출
□92. 11. 6	o 공청회
□92. 11. 6-25	o 연방의회 관련 상임위원회 협의
□92. 12. 9	o 연방의회에서 2-3차 토론, 연방의회 개혁안을 채택
□92. 12. 18	o 연방상원 개혁안 승인
□93. 1. 1	o 보건의료구조법 발효

자료 : 이규식, 의료보장과 의료체계, 2001. 12 계측문화사

독일의 개혁이 강력한 통제와 규제를 포함하는 급진적인 조치들을 포함하고 있으면서도 정책추진에 따른 어려움을 극복할 수 있었던 것은 1여 년 간 개혁법안을 마련하는 과정에서 충분히 각계의 의견을 수렴하고 여야 합의는 물론 대다수 국민들의 강력한 지지를 받는 개혁법안이었기 때문에 공급자들조차 저항이 쉽지 않았던데 상당한 요인이 있었다. 법안을 마련하는 과정에서 국민 각계 각층을 폭넓게 포괄하는 여론수렴과 공감대의 확대가 정책불응을 최소화하는 효과를 나타냈다.

2. 의견수렴 과정의 필요성

사회가 복잡 다양해지면서 한가지제도가 독립적이기보다는 대단히 복잡 다양한 관계들에 상호영향을 미치는 양상을 띄게 되는데 대한 충분한 검토와 배려가 이루어지지 않는 정책은 이해집단으로부터 심각한 저항을 초래하게 된다.

그러나 우리나라 대부분 중요한 정책결정이 정치권에서 정치적 관점으로 다루어짐으로서 재원조달대책을 비롯하여 정책결정에 따른 제도전반에 미치는 영향 등에 대한 심도 있는 검토가 이루어지지 못한 채, 정책결정이 이루어지는 시스템자체를 시급히 개선해야 한다. 특히 보건복지분야 정책은 전국민을 적용대상으로 하고 결정, 채택된 정책의 변경에는 상당한 기간과 막대한 예산이 수반된다는 측면에서 대단히 신중을 기할  필요가 있다.

이를 위하여 단기대책 위주의 정책을 지양하고 최소 10년 이상 장기플랜에 의한 정책을 결정하고 이에 대한 집행과정을 점검 보완하는 법정기구의 설립 등이 바람직하다. 이러한 협의체계는 그 논의과정을 통해서 대국민 수용성 확보에 유리하다. 물론 논의과정이 원만하지 않을 수도 있고 과도한 시간의 경과, 갈등과 대립이 야기되기도 하겠지만 결정 이후 정책 집행과정에서 불필요한 갈등이나 정책불응이 최소화 될 수 있는 가장 효율적인 방안이 될 것이다.

과거 일방적인 정부주도의 정책추진이 가능했던 시대와는 달리, 국민들의 정책에 대한 참여의식 확산으로 인한 정책저항이 보다 급격한 속도로 증대되어 이러한 변화에 적응하는 정책추진 방식이 아니고는 사안마다 심각한 저항을 피할 수 없다. 국민들로 하여금 스스로 결정한 정책이라는 신뢰를 확보하지 못한 정책은 국민들로부터 외면 당한다는 인식이 필요하다. 의약분업과 건강보험통합이 전형적인 정책추진 환경 변화를 올바로 반영하지 못한 사례가 될 것이다.

최근 새정부 출범에 앞서 각 집단의 의견을 개진하는 방법으로 각종 토론회를 비롯, 인터넷 여론조사까지 동원하고 있는데 이것은 그 방식자체보다는 각계의 의견을 청취하는 절차 자체가 갖는 의미가 대단히 크다고 본다. 비록 이해관계를 달리하는 집단간이라 하더라도 대화는 상대의 의도나 관점을 이해하는 중요한 수단이 되기 때문이다.

일방적인 결정은 소외집단을 만들어내고 이들에 의해 양산되는 부정적인 여론과 다양한 형태의 부담들로 제도를 실패하게 할 가능성을 높인다. 따라서 정책추진과정에서 상대방의 권리나 이해관계에 대해 함부로 언급하는 것은 대단히 신중해야 한다. 비록 주체는 되지 못하더라도 최소한 양보라는 형태로 결정에 함께 참여하고 동의했다는 느낌을 갖도록 배려하는 것은 무엇보다 중요하다.

특히 의료서비스의 특수성에 정보의 불균형과 공급량을 조절할 수 있는 재량이 공급자에게도 상당부분 있는 상황에서 정부가 일방적으로 어떤 규제책을 제시하더라도 또 다른 수많은 방법으로 정부의 규제를 피하면서 자신들의 수익 추구가 가능하다는 점을 인식해야 한다. 따라서 쌍방 협조적인 분위기에서의 논의가 아닌 일방적 규제에 의한 공급량조정은 실패할 가능성이 높다.

추정과 여론몰이식의 지출억제가 아닌 공급자들 측으로 하여금 협조적으로 참여할 수 있는 동기부여를 통한 재정안정이 유일한 대안이다. 그러나 불행하게도 우리 대부분의 사회구성원들은 이러한 타협과 대화에 가장 취약한 문제점을 가지고 있다. 그럼에도 불구하고 특별입법을 통해서 권위를 부여한 범국민적 논의기구를 설치하고 대화를 시작해야 한다.

현재 정부당국이나 시민·사회단체, 공단조차도 제도와 관련된 갈등의 근본원인을 해소하려는 접근보다는 논리를 개발하고 자신들의 주장을 부각시키기 위한 다양한 우회적인 접근법에만 주력하고 있다. 근본적으로 갈등구조를 선결하지 않은 채, 제도방식 자체에 대한 논쟁만으로는 결코 문제를 해결할 수 없다. 새정부가 통합을 기치로 내건 □참여정부□의 의지가 올바로 실현되기를 기대해 본다.

3. 지속가능한 건강보험 개혁방안을 기대하며

본 보고서는 현재의 건강보험제도가 재정안정, 급여의 적정성 및 관리체계의 효율화 등 그동안 통합의 명분으로 제시된 목표들이 어느 것 하나 명확한 성과를 이룬 것이 없는 가운데 여전히 정책노선의 혼돈을 거듭하는데 대한 객관적인 점검과 대안마련을 목적으로 했다.

2000년 통합과정에의 수가인상은 고비용의 문제만을 야기하면서 효율의 문제를 해결하지 못함으로서 국민들로부터 불신과 외면을 당하는 제도로 전락하여 유지 가능성을 보장받지 못하는 불안한 제도가 되고 말았다. 금번 검토 과정을 통해서 건강보험제도가 사회보장제도의 본질에 관한 논의보다 대단히 이념화된 현상과 정책목표가 지나치게 이상적이고 비현실적인 데에 치우쳐 정치적인 문제로 대두되고 있다는 결론에 이르렀다. 따라서 이에 대한 해결책은 사회, 경제학적 차원의 논의로는 해결책이 없고 정치적으로 풀 수밖에 없다는 결론을 얻게 된다.

또한 건강보험제도가 과거와 달리 전국민을 대상으로 한 막대한 규모의 각 집단의 이해관계가 얽혀 있어서 단순하게 접근할 수 있는 제도가 아니라 여러 가지 분야에 대한 고려가 종합적으로 되어져야 한다는 사안의 중대성을 실감하기도 했다.

분야별 검토에서는 원론적인 문제제기에 그치는 수준으로 전문적인 분야를 다루는데 많은 한계가 있었다. 그러나 검토과정을 통해 작금의 건강보험제도의 상당한 문제점이 정책결정과 추진과정의 문제에서 비롯됐다는 확신을 얻을 만한 결과를 도출할 수 있었다. 또한 □63년 의료보험법 제정 이후 부분 수정 보완되어 현재에 이르고 있는 건강보험법 체계 자체가 전 국민을 대상으로 질병의 치료, 보건·예방 등의 의료보장을 담당하는데 근본적인 한계가 있음을 발견했다. 이에 2003. 7월로 예정되어 있는 재정통합을 비롯하여 2006말 재정건전화특별법의 시효가 만료됨에 따른 법개정 작업등에 앞서서 부분적이고 임시방편에 지나지 않는 법개정, 보완이 아니라 근본적으로 법체계를 새롭게 놓는 작업의 필요성을 제기한다. 이를 위한 특별개혁입법을 제안하고 국민 각계각층이 참여하는 개혁법안의 틀을 마련하기 위한 논의기구를 상설할 필요성을 제기한다.

재정, 보험급여, 관리체계 등에 대해 분야별로 그 동안 일방적으로 정부당국에 의해 추진되어 온 정책방향추진이 가입자인 국민들의 시민의식 고취로 과거와 같은 행태의 정책추진방식으로는 결코 정책을 성공할 수 없다는 인식을 전제로 해야 할 것이다.

본 보고서에서 다루고 있는 내용들은 반드시 이러한 방향으로 관철되기를 주장하거나 집착할 용의가 없음을 분명히 한다. 본 고에서 제기되는 지적이나 주장과 또 다른 측면에서 다양한 주장들과 반론들이 제시될 수 있을 것이다. 그러한 논의들이 이 검토결과로서 제시하는 특별기구에서 포괄적으로 다루어지기를 바란다. 다만 우리나라 건강보험제도의 심각성에 대해 그동안의 연구, 검토와는 다른 시각에서 분석한 자료로 제도개혁에 대한 본격적인 논의를 가능하게 했다는 성과에 대한 평가를 기대한다.

거의 확실하게 논의과정이 그다지 효율적이거나 원활할 것으로 기대되지 않으나 어떤 제도를 선택하느냐 하는 것은 그다지 중요한 문제가 아니라는 판단이다. 그간 우리 정책추진의 가장 중요한 문제점은 특정세력에 의해 주도되는 정책들이 편협성과 사회적 합의의 결여로 인해 초래되는 많은 정책저항세력들을 양산함으로서 정책의 방관자 내지 방해자가 됨으로서 중요한 정책실패 요인으로 작용했다. 금번 논의로 건강보험제도가 새로운 법체계를 마련함으로서 정권의 지속여부와 상관없이 지속가능한 제도로 초석을 놓는 일에 협조적으로 참여할 수 있는 전 국민의 화해의 장을 마련하는 계기가 되어 국민화합에 기여 할 수 있기를 희망한다.

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국민건강보험제도개혁특별위원회설치및운영등에관한특별법안

(이원형의원 대표발의)

의안 번호			발의연월일 : 2003. 4. 발 의 자 : 이원형의원
			찬 성 자 :

제안이유

□□□□

국민건강보험공단은 만성적인 재정적자로 매년 약3조원의 국가지원에도 불구하고 2002년말 현재 누적적자가 약 2조6천억원에 이르고 있으며, 그나마 보험 본래의 기능으로서의 역할을 다하지 못하고 있음.

그럼에도 불구하고 이와 같은 근본적인 문제들에 대한 해결책을 강구하지 못한 채, 오히려 재정통합과 분리라는 지엽적인 문제로 사회적 갈등이 깊어지고 소모적인 논쟁만 반복되는 실정임.

따라서 소모적인 논쟁을 중단하고 건강보험공단의 보다 근본적인 개선방안을 마련하기 위하여 보다 광범위한 의견을 수렴할 수 있는 범국가적인 추진기구의 필요성이 시급하다 하겠음.

이에 특별입법으로 국민건강보험제도개혁위원회를 대통령 소속으로 설치 운영토록 하려는 것임.

주요골자

□□□□

가. 대통령소속하에 국민건강보험제도개혁특별위원회를 설치하여 건강보험제도의 발전과 국민건강증진에 관한 업무를 수행하도록 함(안 제3조).

나. 특별위원회는 위원장·부위원장 및 상임집행위원 각 1인을 포함한 15인 이내의 당연직 위원 및 위촉위원으로 구성함(안 제5조).

다. 특별위원회에는 위원회에 상정할 의안을 검토·조정하고 특별위원회로부터 위임받은 사항을 처리하며 기타 특별위원회의 활동을 지원하기 위하여 전문위원회를 설치 함(안 제9조).

라. 특별위원회의 사무를 처리하기 위하여 위원회에 사무처를  설치함(안 제10조).

마. 특별위원회는 업무수행을 위하여 필요한 경우 관계당사자 및 관계기관에 자료제출을 요구할 수 있도록 함(안 제12조).

바. 위원장은 위원회의 심의의결 결과 등 주요활동사항 및 건강보험제도개혁에 관한 보고서를 작성하여 대통령과 국회에 보고하도록 함(안 제13조).

사. 경과조치로서 이 법의 유효기간 중에는 국민건강보험법제33조제2항의 규정에도 불구하고 직장가입자와 지역가입자의 재정(공단의 관리운영에 필요한 재정은 제외한다)을 각각 구분하여 계리하도록 함(안 부칙 제3조).

법률 제        호

국민건강보험제도개혁특별위원회설치및운영등에관한특별법안

제1조(목적) 이 법은 건강보험의 재정안정을 조기에 확보하고 지속가능한 건강보험제도의 발전과 국민건강증진을 도모할 수 있는 건강보험개혁방안과 이를 실시할 수 있는 법안을 마련하여 건의하기위한 국민건강보험제도개혁특별위원회를 설치하고, 그 기구 및 운영 등에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(용어) 이 법에서 사용하는 용어는 국민건강보험법에서 사용하는 용어의 예에 의한다.

제3조(위원회의 설치와 독립성) ①이 법이 정하는 건강보험제도의 발전과 국민건강증진에 관한 업무를 수행하기 위하여 대통령 소속 하에 국민건강보험제도개혁특별위원회(이하 □위원회□라 한다)를 둔다.

②위원회는 그 권한에 속하는 업무를 독립하여 수행한다.

③정부와 국회는 위원회의 심의와 그 결과를 최대한 존중하여야 한다.

제4조(위원회의 기능) 위원회는 다음 각 호의 사항을 심의□의결 한다.

1. 건강보험재정의 안정화 및 재정운영에 관한 개선 등 국민건강보험재정의 개선

2. 적정진료 및 합리적 의료이용의 정착을 위한 과제

3. 국민건강보험제도와 보건의료제도간의 합리적 조정 및 운영

4. 국민건강보험관리운영체계와 조직의 재설계 및 효율적 운영

5. 건강보험재원조달의 확충

6. 노인 및 사회취약계층에 대한 의료보장대책의 마련 등 건강보험의 보장성 확대

7. 건강보험의 건전화 및 지속 가능한 제도 유지를 위한 국민건강보험 관계 법령의 정비 건의

8. 기타 건강보험제도와 보건의료제도의 개선과 관련한 사항

제5조(구성) ①위원회는 위원장·부위원장 및 상임집행위원 각 1인을 포함한 15인 이내의 당연직 위원 및 위촉위원으로 구성한다.

②위원장과 상임집행위원은 당연직 위원 중에서 호선한다.

③당연직 위원은 국회보건복지위원회의 위원장 및 위원장이 지명하는 위원 3인, 보건복지부장관, 재정경제부장관, 노동부장관, 전국규모의 노동자단체대표 및 사용자단체대표가 된다.

④위촉위원은 국민건강보험제도 등에 관한 연구 또는 운영을 하는 기관의 장을 포함하여 국민건강보험에 관한 학식과 경험이 풍부한 자로서 국회보건위원회의 의견을 들어 대통령이 위촉한다.

제6조(위원장 등의 직무) ①위원장은 위원회를 대표하며, 위원회의 업무를 통할한다.

②부위원장은 위원장을 보좌하며, 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없을 때에는 그 직무를 대행한다.

③상임집행위원은 위원회의 업무에 필요한 각종 조사·연구활동을  총괄하고, 간사위원이 된다.

④위원회의 구성 및 운영 등에 관하여 필요한 사항은 위원회의 규정으로 정한다.

제7조(위원장 등의 임기) 위원장·부위원장·상임집행위원·위원의 임기는 이 법의 유효기간으로 한다.

제8조(위원회의 회의) ①위원장은 회의를 소집하며, 그 의장이 된다.

②위원회의 회의는 다음 각 호 1에 해당하는 경우에 소집한다.

1. 대통령의 소집요구가 있는 때

2. 재적위원 3분의 1 이상의 소집요구가 있는 때

3. 기타 위원장이 필요하다고 인정하는 때

③위원회의 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의하고, 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.

④위원장은 필요한 경우에는 관계행정기관의 장 또는 관계전문가를 회의에 출석하도록 요청할 수 있다.

제9조(전문위원회) ①위원회에는 위원회에 상정할 의안을 검토·조정하고 위원회로부터 위임받은 사항을 처리하며 기타 위원회의 활동을 지원하기 위하여 전문위원회를 상설기구로 둔다.

②전문위원회는 위원장 1인과 5인 이내의 위원으로 구성하며 위원회의 상임집행위원이 위원장이 된다.

③전문위원은 위원회 위원이 속한 관계기관의 실무책임자와 관계전문가 중에서 위원회의 위원장이 위촉하는 자로 한다.

④제6조제4항 및 제8조제1항 내지 제3항은 전문위원회에 관하여 이를 준용한다.

제10조(사무처) ①위원회의 사무를 처리하기 위하여 위원회에 사무처를 둔다.

②사무처에는 사무처장 1인과 필요한 직원을 둔다.

③사무처의 조직 및 운영 등에 관하여 필요한 사항은 위원회의 운용규정으로 정한다.

제11조(관계기관 등의 협조) ①위원회는 업무수행을 위하여 필요한 경우에는 다음 각 호의 조치를 취할 수 있다.

1. 관계당사자·관계공무원 및 관계전문가의 출석 및 의견진술 요구

2. 관계당사자 및 관계기관에 대한 자료제출과 공개 및 설명 요구

②위원회로부터 제1항의 규정에 의한 요구를 받은 관계당사자·관계공무원 및 관계기관은 특별한 사정이 없는 한 이에 응하여야 한다.

제12조(여론의 수집 등) ①위원회는 업무수행을 위하여 필요한 경우에는 공청회·세미나개최·설문조사 및 방송토론 등을 통하여 여론을 수집할 수 있다.

②위원회는 업무수행을 위하여 필요한 경우에는 관계기관·단체 또는 관계전문가 등에 조사·연구를 의뢰할 수 있다.

③위원장은 업무수행을 위하여 필요한 경우에는 관계기관 및 단체 등의 장과 협의하여 그 소속공무원 또는 직원을 파견 받거나 겸임하게 할 수 있다.

제13조(위원회활동의 보고) ①위원장은 위원회의 심의의결 결과 등 주요활동사항 및 건강보험제도개혁에 관한 보고서를 작성하여 대통령과 국회에 보고하여야 한다.

②위원회는 제1항의 규정에 의한 보고 이외에도 필요하다고 인정하는 경우 대통령과 국회에 특별보고를 할 수 있다.

③위원회는 관계기관 등에 대하여 제1항 및 제2항의 규정에 의한 보고에 관한 의견, 조치결과 또는 조치계획을 제출하도록 요구할 수 있다.

④위원회는 제1항 및 제2항의 규정에 의한 보고서를 공개하여야 한다. 다만, 다른 법률에 의해 공개가 제한된 사항은 공개하지 아니할 수 있다.

제14조(성실이행의무) ①정부 및 관계기관, 국회는 위원회의 의결사항을 정책에 반영하고 성실히 이행하도록 최대한 노력하여야 한다.

②위원장은 위원회의 의결사항이 이행되지 아니하거나 지연되는 경우에는 정부·관계기관에 그에 대한 설명 또는 자료의 제출을 요구할 수 있다.

제15조(보칙) ①위원회 등의 운영과 관련하여 필요한 예산은 보건복지부 예산 중에서 사용한다.

②위원회 등의 위원, 각 위원회에 출석한 관계전문가 등에 대하여는 수당, 여비, 기타 필요한 경비를 지급할 수 있다.

③이 법에 규정된 사항 외에 위원회 등의 운영에 관하여 필요한 사항은 위원회의 운용규정으로 정한다.

부      칙

제1조(시행일) ①이 법은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 위원회 위원 임명 등 위원회의 설립준비는 이 법 시행일 이전에 할 수 있다.

제2조(유효기간) 이 법은 공포 후 2년 동안 효력을 가진다.

제3조(재정통합 등에 대한 경과조치) ①이 법의 유효기간 중에는 국민건강보험법제33조제2항의 규정에도 불구하고 직장가입자와 지역가입자의 재정(공단의 관리운영에 필요한 재정은 제외한다)을 각각 구분하여 계리한다.

②이 법의 시행으로 국민건강보험법과 국민건강보험재정건전화특별법중 이 법과 저촉되는 규정의 효력을 정지한다.